Da: Dewey M. Dental Anatomy. St. Louis, C.V. Mosby Co. , 1916.

Il primo molare inferiore erompe tra i 6 e gli 11 anni di età e la chiusura dell'apice è completa intorno ai 9-14 anni (Hillson 1998). E' di solito l'elemento permanente di maggiori dimensioni dell'arcata mandibolare (Wheeler 1978). La sua  lunghezza media è 21.5mm (Wheeler 1978). Tuttavia la variabilità dimensionale è ampia, così come è molto variabile la differenza di lunghezza fra radice mesiale e distale.

Nella dentizione dei soggetti adulti il primo molare mandibolare presenta spesso restauri estesi e risulta un frequente candidato al trattamento endodontico (Carrotte 2004).

Corona

La corona dei primi molari mandibolari (Wheeler 1978) è pressochè quadrilatera, essendo un poco più larga in senso mesio-distale che bucco-linguale. Vestibolarmente la corona ha una forma trapezoidale, con base maggiore occlusale. Occlusalmente ha forma esagonale, con i lati paralleli sui contorni vestibolo-linguali. I lati mesiali e distali sono arrotondati, essendo il mesiale leggermente più ampio. Il contorno linguale è convesso e può essere caratterizzato da una concavità intercuspidale. Anche il contorno vestibolare è convesso e si distinguono due porzioni laterali ed una centrale corrispondenti alle cuspidi, separate da solchi intercuspidali e concavità. Le cuspidi, in ordine di dimensione decrescente, sono la cuspide mesio-linguale, disto-linguale, mesio-vestibolare, centro-vestibolare e disto-vestibolare (Wheeler 1978). Le cuspidi vestibolari sono separate da quelle linguali da un solco mesio-distale. Le cuspidi mesiali sono separate da quelle distali da solchi principali, due vestibolari ed uno linguale.

Radice e cavità pulpari - Morfologia tipica

(Cfr. Tabelle 1-11)

I primi molari mandibolari sono stati largamente studiati, con metodiche diverse. Nella maggioranza dei casi il primo molare mandibolare ha due radici ben sviluppate, una mesiale ed una distale, molto ampie bucco-lingualmente e notevolmente separate alle estremità apicali (Wu et al. 2000). Occasionalmente le radici possono essere tre, di solito una mesiale e due distali, più raramente due mesiali ed una distale. La radice accessoria è di solito linguale (Sperber & Moreau 1998)ed è denominata "radix entomolaris" (Bolk 1915). Può essere presente unilateralmente o bilateralmente (Tratman 1938, De Souza-Freitas et al. 1971; Somogyi-Csizmazia  & Simons 1971), con prevalenza unilaterale nel sesso maschile e bilaterale in quello femminile (Tratman 1938; Tu et al. 2007).

Da: Calberson FL, De Moor RJ, Deroose CA.The radix entomolaris and paramolaris: clinical approach in endodontics. J Endod 2007; 33: 58–6.

De Moor et al. (2004) osservarono che i primi molari mandibolari occasionalmente presentavano una radice disto-linguale aggiuntiva. Tre radici nei primi molari inferiori furono trovate  nel  3% dei casi da Ahmed et al. (2007), nel 3% da Sperber & Moreau (1998), nel 3.4% da Curzon (1973)  mentre Curzon (1974) trovò una prevalenza del 21.7%. Tu et al. (2007) riportarono una prevalenza del 20% nei 166 primi molari mandibolari esaminati, mentre Chen YC et al. (2009) rilevarono una prevalenza del 9.9% su 293 elementi. Le variabilità è  fortemente influenzata da fattori razziali, tanto che una terza radice è presente in meno del 5% di casi nella razza bianca  (Britannici, Olandesi, Tedeschi, Finnici ed altri Europei), africana (Boscimani, Bantù, Senegalesi), negli Eurasiatici e negli Indiani, mentre nelle popolazioni con tratti mongolici, come Cinesi, Esquimesi e Nativi Americani, si trova con una frequenza che va dal 5% ad oltre il 40% (Somogyi-Csizmazia  & Simons 1971; Curzon 1974; Vertucci  &  Williams 1974; Reichart  &  Metah 1981; (Walker  & Quackenbush 1985; Gulabivala et al. 2002).

In realtà  già Hess (1925) e Barcker et al. (1974)  avevano osservato variazioni anatomiche rilevanti e frequenti nei primi molari mandibolari inferiori.

Prendendo come riferimento la tipologia più comune a due radici, si può dire che il punto di biforcazione si trova circa 3 mm sotto la linea cervicale. Sul tronco radicolare è presente una profonda depressione di sviluppo buccale, che inizia alla biforcazione e si estende facendosi progressivamente meno profonda in direzione della linea cervicale, dove termina. Le aree buccali di entrambe le radici sono mesialmente più ampie di quelle linguali. Sulle superfici mesiali e distali di entrambe le radici sono presenti depressioni di sviluppo che riducono lo spessore mesio-distale  in queste aree.

La radice mesiale è solitamente ampia e si incurva mesialmente per un tratto che va da un punto di poco inferiore alla linea cervicale fino al terzo medio, da dove volge distalmente fino all'apice.  Il punto di maggior curvatura mesiale sporge mesialmente oltre il colletto della corona. Il contorno distale della radice mesiale è concavo dalla biforcazione fino all'apice. Il contorno buccale scende rettilineo dalla linea cervicale fino ad un punto vicino alla giunzione dei terzi cervicale e medio; da questo punto e fino all'apice descrive poi una linea curva in direzione linguale. Il contorno linguale della radice mesiale ha inclinazione buccale, benchè sia quasi rettilineo dalla linea cervicale fino alla giunzione dei terzi medio ed apicale; da questo punto la curva si accentua e continua buccalmente. La parete mesiale della radice è convessa nei margini buccale e linguale, mentre nella parte centrale, come detto, presenta un'ampia concavità che si estende per tutta la lunghezza della radice. La sua forma appare come il risultato della fusione di due radici connesse da uno strato di tessuto duro.

La radice distale è meno curva della mesiale ed il suo asse ha solitamente direzione distale dal colletto all'apice. Questa radice può presentare un certo grado di curvatura al terzo apicale, che può essere orientato mesialmente o distalmente.

Circa la morfologia del sistema canalare del primo molare permanente (Tabelle 2-6), la variabilità è notevole e di nuovo risente di fattori razziali (Somogyi-Csizmazia  & Simons 1971; Sousa-Freitas et al.  1971; Curzon 1974; Reichart  &  Metah 1981; Walker 1988 ; Sert et al. 2004; Ahmed et al. 2007 ; Tu et al. 2007).

Nella maggioranza dei casi si osservano tre canali. Di solito due canali si trovano nella radice mesiale, mentre un largo canale a sezione ovale è presente nella radice distale (Yew & Chan 1993). Il canale mesio-buccale ha solitamente il maggior grado di curvatura (Wheeler 1978). Hess (1925) condusse uno studio su 512 primi molari mandibolari e riportò che lo 0.3% di essi aveva solo un canale, il 17.7% ne aveva due, il 78% ne aveva tre, e il 4% ne aveva. Skidmore & Bjorndal (1971), Pineda (1973) e Vertucci & Williams (1974) riportarono che nei primi molari mandibolari con due radici la radice mesiale presentava due canali con frequenza tra lo 0% e il 45% (Pineda 1973; Vertucci  &  Williams 1974.)

Dr. Mauro Venturi

Ma non raramente nei primi molari mandibolari si osservano 4 canali. Ad esempio Skidmore & Bjorndal (1971) osservarono un quarto canale nel 33 % dei casi. Pineda & Kuttler (1972) e Vertucci (1984) confermarono che i primi molari mandibolari contenevano 3 o 4 canali. Weine (1996) descrisse un primo molare mandibolare la cui radice mesiale presentava 3 canali. Sperber & Moreau (1998) osservarono 4 canali nel 25% dei casi in un campione di 480 primi molari inferiori.

Radice e cavità pulpari - Varianti anatomiche e dettagli morfologici

(Cfr. Tabelle 1-11)

Uno studio clinico, condotto da Al-Nazhan (1999)in un gruppo etnico in Arabia Saudita su 251 primi molari mandibolari con canali radicolari trattati, riportò che il 6% degli elementi presentava 3 radici; il 58% degli elementi aveva quattro canali (due mesiali e due  distali) e il  42% aveva tre canali (due mesiali e uno  distale). Gulabivala et al. (2001) rilevarono che il 10.1% di 139 primi molari mandibolari mostrava tre radici, e l'89.9% due radici; inoltre la maggioranza (91-96%) delle radici presentava uno o due foramina apicali; nel terzo apicale vi era la maggior prevalenza di canali laterali, come già rilevato da De Deus (1975) .

Sono stati molti i case reports che hanno segnalato morfologie canalari inconsuete nei primi molari mandibolari. Nel 1974, Vertucci & Williams (1974), così come Barker et al. (1974) descrissero la presenza di un terzo canale mediano indipendente nella radice mesiale. Un terzo canale mediano nelle radici mesiali dei primi molari mandibolari fu trovato anche da Vertucci (1984)   nell'1% dei casi, da Goel et al. (1991)  nel 15% dei casi. Molti altri studi hanno descritto canali aberranti nella radice mesiale (Badanelli & Martinez-Berna 1979; Weine 1981; Bond et al. 1988; Jacobsen et al. 1994; Holtzmann 1997; Ricucci 1997; Beatty  &  Krell 2007).

D'altra partee, Stroner et al. (1984)  e Beatty & Interian (1985)  segnalarono un caso di terzo canale in radici distali. Martinez-Berna & Bandanelli (1985) osservarono due elementi con sei canali. Reeh (1998)   descrisse un caso con sette canali, quattro nella radice mesiale e tre nella radice distale. Accanto a questi case reports, sono stati pubblicati studi estesi che hanno riscontrato la presenza di 4 o più canali. Nel 1981, Pomeranz et al. (1981) osservarono questa evenienza in  12 elementi su 100, Fabra-Campos (1985) in 4 casi su 145  e nel 1989  in 20 casi su 760 (Fabra-Campos 1989), e  Goel et al. (1991)  in 9 casi su 60.

Sebbene la maggior parte dei canali C-shaped sia stata osservata nei secondi molari mandibolari, Cooke & Cox (1979) descrissero questa tipologia di sistema canalare anche in primi molari mandibolari.

 Ogni radice che contiene due o più canali può presentare comunicazioni tra essi, ad esempio anastomosi trasverse o un istmo. Nei primi molari mandibolari è frequente la presenza di queste comunicazioni soprattutto nella radice mesiale.

Cambruzzi & Marshall (1983), trattando il tema della chirurgia endodontica su molari, definirono "istmo" una comunicazione o anastomosi trasversa stretta e nastriforme tra canali principali e sottolinearono l'importanza di strumentarlo, detergerlo e otturarlo, in quanto contiene polpa o residui pulpari e in caso di necrosi può rappresentare un serbatoio batterico. In particolare la presenza di istmo riguarda elettivamente la regione apicale. Hsu & Kim (1997)   segnalarono che il numero di casi con istmo cresceva, procedendo in direzione corono-apicale, negli ultimi 5 mm delle radici dei molari mandibolari. Le diverse forme di comunicazione fra canali principali possono creare morfologie alquanto complesse, la cui genesi va messa in relazione con lo sviluppo radicolare.

Hess (1925) spiegava che la differenziazione dei canali radicolari si osserva solo dopo che lo sviluppo della radice si è completato, cioè dopo la chiusura dell'apice.

In funzione della tipologia di sviluppo, la morfologia canalare della radice mesiale (M) secondo Hess (1925)  può essere classificata in tre stadi:

- stadio 1: un singolo largo canale si estende dalla camera pulpare all'apice in assenza di deposizione di dentina secondaria;

- stadio 2: inizio di differenziazione canalare con comparsa di aree di deposizione di dentina secondaria, e/o di incrementi di deposizione di dentina secondaria, così da far comparire biforcazioni;

- stadio 3: la differenziazione canalare è conclusa, avendo come esito la completa divisione del sistema dei canali radicolari.

Hess W. Anatomy of the root canals of the teeth of the permanent dentition, Part I. New York: William Wood & Co, 1925.

Modificato da: Peiris HRD, Pitakotuwage TN, Takahashi M, Sasaki K, Kanazawa E. Root canal morphology of mandibular permanent molars at different ages. Int Endod J 2008; 41: 828-35

Come detto, i primi molari mandibolari erompono tra i 6 e gli 11 anni di età, e la chiusura dell'apice è completa intorno ai 9-14 anni (Wheeler 1978). Il completamento della differenziazione dei canali inizia 3-6 anni dopo il completamento della radice (Peiris et al. 2008). All'età di 12-20 anni i primi molari mandibolari presentano tipologie miste di morfologia canalare, per cui questo periodo sembra rappresentare una fase di transizione verso la differenziazione dei canali (Peiris et al. 2008). Durante questo periodo si verifica all'interno del canale la deposizione di dentina secondaria in direzione mesio-distale, con conseguente separazione e differenziazione dei canali che, se originariamente presentavano forma semplice, a questo punto presentano invece anastomosi trasverse e comunicazioni quali quelle descritte da Hess 1925) . La differenziazione si completa a circa 30-40 anni di età (Thomas et al. 1993; Peiris et al. 2008).

I risultati in letteratura confermano quanto descritto. Teixeira et al. (2003)  esaminarono 50 radici mesiali di primi molari mandibolari, e nel 41% di esse trovarono un solo canale mesiale. Mannocci et al. (2005) riportarono che, su 20 radici mesiali di primi molari mandibolari, 17 avevano un istmo nei 5 mm apicali; tra esse, solo 4 avevano un istmo continuo dalla estremità coronale  all'estremità apicale, mentre le altre 13 radici mostravano estensioni della comunicazione istmica diverse e variabili. Peiris et al. (Peiris et al. 2008)  osservarono che le radici mesiali  dei primi molari mandibolari avevano il più delle volte un solo largo canale fino a 11-15 anni di età.

Se è vero che nei primi molari mandibolari è nella radice mesiale che più spesso si osservano  comunicazioni inter-canalari, va anche detto che nella radice distale lo stesso reperto è tutt'altro che eccezionale. Gulabivala et al. (2001) riscontrarono che le comunicazioni inter-canalari erano più frequenti nelle radici mesiali (prevalenza del 69.2%) che in quelle distali, dove tuttavia si riscontravano. Teixeira et al. (2003) segnalarono la frequente presenza di  istmo, e la prevalente localizzazione negli ultimi 5 mm delle radici, nei molari mandibolari. Vertucci (2005) osservò che le radici mesiali dei primi molari mandibolari, sezionate a 3-4 mm dall'apice, evidenziavano un'istmo nell'80% dei casi, mentre nelle radici distali sezionate allo stesso livello la presenza di istmo si osservava nel 15% dei casi. Ahmed et al. (Ahmed et al. 2007)  rilevarono comunicazioni inter-canalari nel 62% delle radici mesiali dei primi molari mandibolari, mentre la prevalenza nelle corrispondenti radici distali era dell'8%.

Dr. Mauro Venturi

Furri (2008) riportò che la confluenza dei canali mesiali in primi molari mandibolari con tre canali era presente nel 56% dei casi, mentre in quelli con 4 canali la prevalenza era del 34%. Peiris et al. (2008) esaminarono 240 primi molari mandibolari e osservarono che tanto le comunicazioni tra i canali principali quanto i canali laterali erano reperti comuni nella radice mesiale dei primi molari mandibolari ed erano comunque presenti, anche se poco frequenti, nella radice distale; inoltre le comunicazioni erano più frequenti nel terzo medio che nei terzi cervicale ed apicale; infine i canali laterali si osservavano più spesso procedendo verso l'apice, tanto che la loro prevalenza nel terzo apicale era maggiore che nei terzi medio e coronale e nella regione della forca considerati nel loro insieme.

Nei primi molari mandibolari, oltre alla presenza di anastomosi tra i canali principali, è possibile l'osservazione di comunicazioni con l'area della forcazione. Vertucci & Anthony (1986), utilizzando il microscopio elettronico a scansione, trovarono che il diametro delle aperture nell'area della forcazione  variava fra  4 e 720 µm. Il loro numero andava da 0 a più di 20 per campione; foramina sul pavimento della camera pulpare e nell'area della forcazione furono trovati nel in 32% dei primi molari mandibolari. Haznedaroglu et al. (2003)  trovarono canali pervi nell'area della forcazione nel 24% dei primi molari mandibolari esaminati.

 Dr. Mauro Venturi

Wu  et al. (1990)  esaminarono 180 elementi estratti di tutte le tipologie (sia incisivi che canini, premolari e molari, superiori e inferiori) e osservarono che il 25% dei canali a circa 5 mm di distanza dall'apice mostrava sezione marcatamente ovale, con un rapporto tra i diametri maggiore/minore  ≥ 2. In molti casi questo rapporto, procedendo in direzone apicale, si riduceva e la sezione tendeva a divenire rotonda. Questo tipo di morfologia interessava soprattutto la radice mesiale: in casi di canale mesiale unico, era marcatamente ovale il 92% delle sezioni a 5 mm dall'apice, e solo il 20% delle sezioni a 1 mm dall'apice; in presenza di due o più canali mesiali, era il mesio-buccale a presentare sezione marcatamente ovale nel 50% dei casi a 5 mm di distanza dall'apice, e di nuovo solo nel 25% dei casi a 1 mm dall'apice.

Wu  et al. (1990)  valutarono la conicità dei canali dei primi molari mandibolari, e rilevarono in visione mesio-distale valori di 0.02-0.03 mm/mm nei  canali mesiali e di 0.06 mm/mm nei canali distali; in visione bucco-linguale, i canali distali mostravano conicità di 0.15 mm/mm, i canali mesio-buccali e mesio-linguali di 0.06 mm/mm, e i canali mesiali singoli di 0.42 0.06 mm/mm.

I canali laterali, anche nei primi molari mandibolari, risultano più frequenti nel terzo apicale.  La Tabella 11 riporta dati relativi alla loro frequenza e localizzazione dei canali laterali nelle radici mesiali e distali.

Circa la presenza di uno o più foramina accessori nei canali dei primi molari mandibolari, Marroquin et al. (Marroquin et al. 2004)  riportarono frequenze che potevano superare il 25% dei casi nelle radici mesiali, e il 18% nelle radici distali. Arora & Tewari  (Arora & Tewari 2009) rilevarono prevalenza del 14% nelle radici mesiali e del 4% nelle radici distali.

Da: Venturi M. An ex vivo evaluation of a gutta-percha filling technique when used with two endodontic sealers. Analysis of the filling of main and lateral canals. J Endod 2008; 34: 1105-10.

Per quanto concerne la morfologia delle regione apicale della radice, va detto che i foramina apicali possono essere asimmetrici sia nelle situazioni fisiologiche che in quelle patologiche, come per esempio in conseguenza dell'adattamento del dente ad attività funzionale (Kuttler 1955; Mizutani et al.  1992; Morfis et al. 1994). Il rimodellamento costante dell'apice della radice per riassorbimento esterno e apposizione di cemento sembrano essere le cause più comuni di deviazione del foramen principale (Blaskovic-Subat et al. 1992).

Martos  et al. (2009)  determinarono la distanza fra l'apice anatomico della radice e il foramen apicale maggiore, nonchè la posizione del foramen apicale maggiore, in un campione di primi e secondi molari mandibolari comprendente 170 radici senza riassorbimento apicale, e fu riscontrato che la distanza media tra foramen maggiore e apice anatomico della radice era di 0.80 ± 0.54 mm, e che la posizione del foramen maggiore era centrata sull'apice della radice nel  33.4% dei casi.

In caso di foramen fisiologico eccentrico, la distanza media dall'apice anatomico è risultata variare fra 0.75 mm e 1 mm (Gutierrez & Aguayo 1995; Marroquin et al. 2004; Arora & Tewari 2009; Martos et al.  2009), potendo la distanza massima arrivare fino a 3.10 mm (Martos et al.  2009).

La sezione del foramen fisiologico nelle radici mesiali fu trovata ovale da Marroquin et al. (2004)  con  prevalenza del 50.2-58.2%,  e rotonda con prevalenza del 32.4-47.4%, mentre nelle radici distali la prevalenza delle sezioni ovali fu del 57.0-62.6%, quella delle sezioni rotonde del 29.4-39.2%.  Nei canali delle radici mesiali gli stessi autori (Marroquin et al. 2004) riscontrarono che il valore medio del diametro massimo del foramen fisiologico era compreso fra 0.23 e 0.31 mm, mentre nei canali delle radici distali era compreso fra 0.23 e 0.34 mm%. Arora & Tewari  (Arora & Tewari 2009) misurarono invece un valore medio di  0.26 mm nei canali delle radici mesiali, e di 0.30 mm nei canali delle radici distali.

Rilevanza clinica delle complessità anatomiche dei primi molari mandibolari.

Le radici larghe e piatte presentano con maggior frequenza canali multipli e connessioni tra i canali. D'altra parte la larghezza della radice è radiograficamente non determinabile, poichè il diametro maggiore è orientato bucco-lingualmente. Una proiezione parzialmente orientata in direzione mesio-distale o disto-mesiale potrà fornire qualche informazione in merito. In proiezione bucco-linguale, una radice larga e piatta può presentarsi con uno sdoppiamento dell'interlinea corrispondente al legamento parodontale, e inoltre può comparire come seconda radice su una radiografia periapicale angolata. La divisione dei canali può non essere evidente, soprattutto se sono sottili. Una caratteristica rivelatrice, tuttavia, è l'assottigliamento dei canali quando si dividono. Il fatto che, sulla radiografia, un canale nel suo tragitto verso l'apice sembri scomparire improvvisamente può essere prova di una sua divisione.

Una terza radice dovrebbe normalmente essere evidente radiograficamente, e questo succede in circa il 90% dei casi (Walker & Quackenbush 1985), ma occasionalmente, in ragione della piccola dimensione, la radiografia può non consentire di individuarla. Anche in questo caso, l'angolazione orizzontale o verticale della proiezione può essere (Somogyi-Csizmazia  & Simons 1971). Va considerato che l'immagine radiografica di un file inserito in una radice accessoria può simulare la fuoriuscita dello strumento attraverso una perforazione.

I canali tubolari semplici, che sono i più frequenti nelle radici distali, possono essere puliti in modo soddisfacente già dalla sola preparazione meccanica, benchè non vi sia mai la certezza che la preparazione abbia incluso l'intera anatomia originale  (Baumgartner & Cuenin 1992; Wakabayashi et al. 1995; Tatsuta et al. 1999; Baugh  &  Wallace 2005). La preparazione di questi canali può essere effettuata efficacemente e in assenza di rischi con strumenti rotanti in nichel-titanio. Non si può prescindere dagli stessi strumenti anche in presenza di complessità anatomiche, ma vanno riconosciute preventivamente ed affrontate con cautela e procedure appropriate le situazioni cliniche che possono determinarne la frattura: larghi canali con curve apicali nette, oppure canali con tipologie II, III, VI e VIII secondo la classificazione di Vertucci (1984)  in cui due canali si uniscono ad angolo acuto formando un canale unico più stretto, o ancora canali ampi che divengono improvvisamente stretti. Va anche considerato che i primi molari inferiori possono presentare canali di notevole lunghezza, con curvature accentuate, e piuttosto sottili. In queste situazioni gli strumenti in nichel-titanio dovrebbero essere impiegati solo dopo che la strumentazione manuale ha preliminarmente allargato il canale, riducendo così la probabilità di provocare deformazioni o fratture degli strumenti stessi.

In presenza di tipologie canalari complesse, e soprattutto di ramificazioni inter-canalari, può essere difficile ottenere una detersione completa (Coffae & Brilliant 1975; Walton 1976; Biffi & Rodrigues 1989). In ultima analisi, il grado possibile di detersione delle ramificazioni complesse è in relazione con l'entità della complessità stessa (Biffi  &  Rodrigues 1989). L'uso prolungato degli irriganti, preferibilmente con l'ausilio degli ultrasuoni (Reynolds et al. 1987), nonchè l'impiego di medicazioni canalari (Tatsuta et al. 1999; Wakabayashi et al. 1995), possono aiutare a decontaminare le aree non strumentate.

Ovviamente, la presenza di complessità anatomiche condiziona anche le scelte in tema di otturazione canalare. L'otturazione di semplici canali tubulari o conici può essere effettuata con minori difficoltà, mentre la presenza di canali irregolari o con complesse ramificazioni può comportare considerevoli problemi di esecuzione (Wheeler 1978).