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La sagomatura Ŕ, con la detersione, uno dei due obiettivi della preparazione canalare.

In realtÓ, la sagomatura va intesa come scelta di forma e dimensioni precise da dare al canale, ma in funzione dell'otturazione.

 

 
                         

 

 

Ragionando in senso astratto, la detersione non richiederebbe forma precisa e dimensioni calibrate di sagomatura. Per pulire e decontaminare il sistema canalare sarebbe sufficiente un generico allargamento dello spazio, tale da consentire accesso comodo sia agli strumenti canalari e alla loro azione di taglio, che agli irriganti.

Quanto deve essere allargato il canale radicolare in funzione della detersione? Ovvero, quanta asportazione di dentina Ŕ necessaria per poter detergere meccanicamente un canale fino alla regione apicale? E' ragionevole pensare che la scelta dipenda da quanto, e da cosa, sono contaminati sia il lume del sistema canalare che i tubuli dentinali, in ogni singolo caso clinico. Ma anche considerando la preparazione di canali a polpa viva, i pareri in letteratura esprimono un disaccordo di fondo. Senza entrare nel merito di citazioni specifiche, da un lato vi Ŕ chi sostiene la necessitÓ di portare sempre a lunghezza di lavoro strumenti con dimensione ISO superiore al N░ 60 per poter detergere e decontaminare il terzo apicale (Kerekes & Tronstad 1977), dall'altro vi Ŕ chi sostiene la necessitÓ di mantenere la misura del diametro apicale il pi¨ ridotta possibile (Schilder 1967).

Ovviamente, il diametro originario del canale dovrebbe condizionare le scelte. Ma anche gli studi pubblicati sull'anatomia della regione apicale forniscono valori spesso assai discordanti circa i diametri medi rilevati (Kuttler 1955, Ponce & Fernandez 2003, Marroquin et al. 2004), che in aggiunta sono diversi a seconda dell'individuo, dell'elemento dentale, della radice, per cui ogni caso fa storia a se'.

Un dato di fatto Ŕ che allargare notevolmente il canale significa indebolire la struttura dentale. Inoltre, la letteratura Ŕ categorica sul fatto che nessun canale risulta completamente deterso dopo preparazione, indipendentemente dalla tecnica, e dallo strumentario e dagli irriganti, e che quando sono state ottenute colture negative, la ripetizione del prelievo a distanza di qualche giorno ha sempre fornito di nuovo coltura positiva (Bystr÷m & Sundqvist 1981, Bystr÷m & Sundqvist 1983, Bystr÷m & Sundqvist 1985, Card et al. 2002, Siqueira et al. 2000, Siqueira et al. 2002).

E' ragionevole pensare che, in funzione della necessitÓ di detersione, i canali principali vadano allargati  oltre le dimensioni originarie del canale, ma solo leggermente. Almeno fino ad evidenza contraria, che al momento attuale non esiste.

La sagomatura, dunque, in senso proprio Ŕ finalizzata a consentire l'otturazione. Non Ŕ un caso che Schilder abbia pubblicato il suo lavoro sul riempimento tridimensionale del canale radicolare nel 1967, e il lavoro sulla detersione e sagomatura nel 1974.  La sagomatura Ŕ definita dalla conicitÓ, maggiore o minore, uniforme o meno, e dalle dimensioni del canale preparato. Forma e dimensioni del canale preparato dovrebbero essere scelte in funzione dei materiali utilizzati,  della tecnica impiegata, e della forma e dimensioni originarie del canale.

Se si considera la varietÓ di strumenti a disposizione,  la diversitÓ di forme e conicitÓ, e l'assenza di standardizzazione degli strumenti rotanti in nichel-titanio, ci si rende conto che gli strumenti da preparazione sono progettati con modesta attenzione alla fase di otturazione. Il disegno degli strumenti Ŕ pensato per lo pi¨ in funzione intrenseca della capacitÓ di taglio, della flessibilitÓ, della resistenza alla frattura.

Vi sono due ragioni per cui la sagomatura Ŕ in funzione dell'otturazione. La prima Ŕ che deve consentire la penetrazione degli strumenti da otturazione fino alla profonditÓ necessaria, che va precisata in modo motivato. La seconda Ŕ che deve consentire l'adattamento di materiali quali la guttaperca e i cementi canalari, che hanno caratteristiche fisiche e chimiche specifiche, ad uno uno spazio complesso e molto particolare. Questo spazio Ŕ irregolare, presenta diramazioni e spazi accessori oltre ai canali principali in cui avviene la sagomatura. Inoltre i canali principali non possono essere allargati oltre certi limiti, e presentano forami apicali con diametri non trascurabili rispetto ai diametri pi¨ coronali.

In riferimento alla prima ragione, Ŕ irragionevole allargare la sagomatura fino ad indebolire la struttura della radice solo per consentire la penetrazione in profonditÓ di grossi strumenti da otturazione.

 

 

                   

Da: Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967; 11: 723-44.

 

 

Esistono strumenti di dimensioni minime, e tecniche di impiego degli stessi appropriate, semplici, rapide, efficaci e poco costose. La tecnica di otturazione va messa a punto in funzione della sagomatura, e viceversa: devono essere effettuate scelte tecniche integrate di sagomatura e otturazione, con la finalitÓ specifica di conservare il pi¨ possibile la resistenza della radice. Per quanto riguarda gli strumenti e la tecnica di otturazione, si rimanda alla sezione pertinente.

In riferimento alla seconda ragione, si consiglia di accedere preliminarmente alla pagina dell'otturazione canalare.

Il ragionamento Ŕ articolato, e quello che segue Ŕ uno schema di sintesi:

1) la sagomatura deve 'fluire' secondo la forma del canale di origine, e va calibrata avendo come obiettivo un leggero, il pi¨ possibile leggero, allargamento del canale principale; la forma e le dimensioni finali del canale preparato dipenderanno in gran parte dalle sue caratteristiche specifiche originali, e cioŔ dalla iniziale dimensione del forame e dalla iniziale conicitÓ del canale; quest'ultima Ŕ spesso diversa nelle diverse regioni, apicale, media e coronale, dello stesso canale;

 

 

               

 

 

2) la curvatura del 3░ apicale va rispettata il pi¨ possibile, dato lo scarso spessore di dentina e la necessitÓ di mantenere una conicitÓ regolare del canale in questo tratto;

3) date per scontate la conservazione della pervietÓ del forame apicale e l'impiego di guttaperca o di materiale con caratteristiche simili,  gli ultimi tre mm apicali del canale preparato conviene siano conici, ma caratterizzati dalla minor conicitÓ possibile (idealmente 0.04 mm/mm);

4) le preparazioni con maggiore conicitÓ apicale, contrariamente a quanto viene spesso sostenuto, peggiorano l'adattamento alla parete della guttaperca, sia che essa venga compattata con tecniche a caldo che con tecnica a freddo; effetto ancora peggiore sulla qualitÓ del sigillo deriva da un brusco incremento di conicitÓ dell'ultimo mm apicale (forma a "Monumento di Washington"), o da un fine preparazione tipo intaccatura trasversale;

5)  un raddrizzamento responsabile del 3░ medio del 3░ coronale Ŕ auspicabile;

6)  nei canali molto sottili, come ad esempio sono spesso i canali bucco-distali dei molari superiori, la sagomatura dei terzi medio e coronale va effettuata conferendo a queste regioni conicitÓ leggermente maggiore o, considerato che non Ŕ indispensabile in questi tratti del canale una preparazione conica, dimensione leggermente maggiore prescindendo dalla conicitÓ.

 

                            

 

 

Nel corso del tempo le tecniche di strumentazione sono state variamente modificate, hanno conosciuto contributi e aggiornamenti, e comunque raffinandosi hanno in parte perduto la loro identitÓ. Spesso sono state infatti presentate modalitÓ di preparazione canalare capaci di rappresentare la sintesi di concetti da un lato giÓ appartenenti a tecniche precedenti, e dall’altro innovativi.

Con l’introduzione degli strumenti rotanti in Ni-Ti le tecniche di preparazione del canale sono cambiate radicalmente dal punto di vista concettuale. L’approccio crown-down ha preso il sopravvento, e soprattutto si Ŕ passati da una sagomatura ottenuta per l'azione in sequenze successive di strumenti diversi, alla possibilitÓ di ottenere la forma finale del canale per azione di un singolo strumento che riproduce la sua forma all'interno del canale (fanno eccezione alcuni strumenti come i Lightspeed, con i quali rimane necessario costruire la conicitÓ con impiego in sequenza di pi¨ strumenti di diversa dimensione).
In un primo momento l'uso degli strumenti in Nichel-Titanio Ŕ stato sostenuto per la loro capacitÓ di lavorare maggiormente centrati anche nei canali curvi, in ragione della grande flessibilitÓ e della scarsa tensione elastica interna sviluppata, tenendo presente che per ogni tipologia di strumento esiste un diverso limite di adattamento della lega. In realtÓ, originariamente, gli strumenti in Ni-Ti erano stati messi a punto con tre obiettivi fondamentali:
- come giÓ detto, per ottenere una sagomatura che mantenesse la centralitÓ del canale
- per ridurre i tempi di strumentazione del canale
- per mettere a disposizione procedure di preparazione del canale facili e veloci da apprendere
La possibilitÓ di mantenere la centralitÓ del canale Ŕ in gran parte dipendente dalla ridotta capacitÓ di taglio, e quindi caratterizza specificamente le iniziali tipologie di strumenti. Da alcuni anni sembra per˛ affermarsi la tendenza a progettare strumenti in Ni-Ti particolarmente taglienti, smentendo in certo grado la linea di pensiero prevalente nel passato.
Le ragioni sono due:
- gli strumenti pi¨ taglienti esercitano un minore attrito sulle pareti, e meno facilmente possono fratturarsi
- spesso si rende utile un'azione di taglio selettivamente prevalente su una parete, soprattutto nei terzi medio e coronale di canali curvi.
Circa la riduzione dei tempi di preparazione del canale, va ricordato che gli irriganti (NaOCl) richiedono un contatto prolungato per esercitare la loro azione efficacemente: anche la strumentazione manuale spesso Ŕ pi¨ rapida rispetto al necessario minimo tempo di contatto con l'ipoclorito di sodio.
E' forse vero che Ŕ particolarmente rapido l'addestramento all'uso degli strumenti rotanti in Ni-Ti. Vi Ŕ per˛ ormai accordo generale sul fatto che una preparazione iniziale manuale riduce drasticamente il numero degli strumenti in Ni-Ti che si fratturano nei canali. E da questo consegue obbligatoriamente che la preparazione manuale va appresa comunque. Va tra l'altro ricordato che si trovano con una certa frequenza canali in cui anche gli strumenti manuali pi¨ sottili penetrano con molta difficoltÓ, e che gli strumenti in Ni-Ti non possono affrontare curvature secche poichŔ si fratturerebbero. In questi canali non Ŕ possibile evitare l'impiego della strumentazione manuale.
Pur considerando che l'industria ci fornisce continuamente nuovi strumenti in Ni-Ti , al momento sono tre i vantaggi fondamentali derivanti dall'uso degli strumenti rotanti in Ni-Ti:
- minore affaticamento manuale dell'operatore
- migliore detersione meccanica del canale (gli ampi spazi fra le spire e la rotazione dello strumento sono molto efficaci nella rimozione dei detriti)
- sagomatura pi¨ precisa, regolare del canale (e quindi asportazione pi¨ controllata degli spessori di dentina, pareti pi¨ levigate, geometria della conicitÓ pi¨ sicura)

Quale scelta di sintesi si pu˛ fare per sagomare un canale? Quali strumenti e procedure Ŕ meglio utilizzare?

Le sezioni dedicate alla preparazione canalare evidenziano la sterminata, e c'Ŕ da chiedersi se utile e razionale, offerta di strumenti e tecniche sul mercato.

Le tecniche e gli strumenti utili dovrebbero essere adatti allo scopo, che Ŕ quello di ottenere la sagomatura che si ha in mente di ottenere. Non viceversa.  E la scelta dovrebbe tener conto di due ordini di fattori: da un lato dimensione, conicita, flessibilitÓ, capacitÓ di taglio e resistenza alla frattura degli strumenti, dall'altro forma e dimensioni originali del canale.

Per ridurre il rischio di trasporto e altre aberrazioni, e per il fatto che forniscono conicitÓ pi¨ prescisa e migliore rifinitura, la sagomatura finale dovrebbe essere il risultato dell'azione degli strumenti rotanti in nichel-titanio, eccezion fatta per quelle particolari situazioni che questi strumenti sono inadatti a gestire.

La procedura dovrebbe essere semplice e se possibile veloce, dovrebbe avvalersi di un numero ragionevolmente limitato di strumenti, dovrebbe ridurre al minimo il rischio di frattura degli stessi.

 

 

 

 

La frattura degli strumenti manuali pu˛ essere evitata semplicemente non forzandone l'azione, ed assicurandosi che non subiscano permanenti deformazioni dello stelo e della spire.

La frattura degli strumenti in nichel-titanio non Ŕ solitamente preannunciata da deformazioni, difficili a verificarsi in forza della superelasticitÓ e memoria di forma della lega. La frattura degli strumenti in nichel-titanio pu˛ avvenire per due ragioni: accumulo di fatica ciclica e torsione. Le fratture dovute ad affaticamento ciclico si possono evitare impiegando gli strumenti in un numero limitato di canali: numero di tanto pi¨ limitato quanto maggiore Ŕ lo stress sostenuto, fino ad arrivare al monouso nei canali pi¨ impegnativi. Le fratture dovute a torsione si possono evitare cercando di evitare sia il blocco della punta dello strumento nel canale, che il contatto eccessivamente esteso della sua parte lavorante con le pareti dentinali.

La frattura si verica quando lo stress nel materiale supera il limite di cedimento dello stesso. Va sottolineata una semplice ovvietÓ: ove lo strumento Ŕ pi¨ sottile Ŕ anche meno resistente, a paritÓ di stress.

 

 

SCHEMA

 

(Esemplificativo di sagomatura di canale mediamente curvo nel terzo apicale, diametro apicale 0.25 mm)

(Ogni passaggio di strumento viene seguito da irrigazione con NaOCl; al termine irrigazione con EDTA in soluzione acquosa al 17%)

  • Sondaggio del canale con un K File N░ 0.06

  • Misura elettronica della lunghezza di lavoro

  • In sequenza, inserzione passiva a lunghezza di lavoro di lime di Hedstr÷m N░ 08, 10 e 15, impiegate con azione di filing circonferenziale

  • Uso di strumento rotante in Ni-Ti con capacitÓ di taglio laterale conicitÓ .04 a lunghezza di lavoro

  • inserzione passiva a lunghezza di lavoro di lime di Hedstr÷m N░ 15 (ricapitolazione) e K files N░ 15 e N░ 20 impiegate con azione di filing circonferenziale

  • Uso di strumento rotante in Ni-Ti con capacitÓ di taglio laterale conicitÓ .05 N░ 15 fino a 2 mm rispetto allla lunghezza di lavoro

  • Uso di K Files N░ 2O (ricapitolazione) a lunghezza di lavoro, N░ 25 (corto 1.5 mm), N░ 30 (corto 3 mm), N░ 40 (corto 4.5 mm)

  • Strumenti rotanti U-shaped, e quindi autocentranti, in Ni-Ti a conicitÓ .o4 N░ 20 e N░ 25 fino a lunghezza di lavoro

  • Senza modificare i 3 mm apicali a conicitÓ .04, aumentare leggermente la conicitÓ della restante parte del canale (dall'orifizio coronale a 3 mm dal forame) con uno strumento in Ni-Ti adatto, a conicitÓ maggiore di .04, avendo cura di non impegnarne la punta nei 3 mm apicali.

  • Se necessario, utilizzare altri strumenti, se i terzi medio e coronale sono ampi o irregolari.

Gli unici strumenti rotanti in Ni-TI che si impegnano nel canale con l'estremitÓ della parte lavorante, e quindi con i 3 mm pi¨ sottili e pi¨ fragili dello stelo, sono i due strumenti U-shaped a conicitÓ .04. Ma lo fanno con un contatto minimo, da azione di finishing, e il resto della porzione lavorante completamente libero. Lo stress sopportato da tutti gli strumenti impiegati Ŕ minimo, e cosý il rischio di frattura. Il tempo di preparazione Ŕ di circa 3-4 minuti.

 

 

 

       

 

 

 

 

 

REFERENCES

 

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* Dr. Mauro Venturi

 

 

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