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ANATOMIA DEL SISTEMA CANALARE

 

 


 

 

 

 

 

 

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METODOLOGIE DI INDAGINE SULL'ANATOMIA DEL SISTEMA CANALARE

 

IL SISTEMA CANALARE
INTRODUZIONE

CAVITA’ PULPARE

CAMERA PULPARE

CANALI PRINCIPALI

CANALI A “C”
CANALI LATERALI ED ACCESSORI
CANALI DELLA FORCAZIONE
REGIONE APICALE
ISTMO

ANATOMIA SPECIFICA DI RIFERIMENTO
INCISIVO CENTRALE MASCELLARE
INCISIVO LATERALE MASCELLARE
CANINO MASCELLARE
PRIMO PREMOLARE MASCELLARE
SECONDO PREMOLARE MASCELLARE

PRIMO MOLARE MASCELLARE
SECONDO MOLARE MASCELLARE
TERZO MOLARE MASCELLARE
INCISIVI CENTRALE E LATERALE MANDIBOLARE
CANINO MANDIBOLARE
PRIMO PREMOLARE MANDIBOLARE
SECONDO PREMOLARE MANDIBOLARE
PRIMO MOLARE MANDIBOLARE
SECONDO MOLARE MANDIBOLARE
TERZO MOLARE MANDIBOLARE


SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DEL SISTEMA CANALARE


VARIAZIONI DELL'ANATOMIA CANALARE IN RAPPORTO ALLA RAZZA


VARIAZIONI DELL'ANATOMIA CANALARE IN RAPPORTO ALL'ETA'

 

Bibliografia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METODOLOGIE DI INDAGINE SULL'ANATOMIA DEL SISTEMA CANALARE

 

 

 


La gran parte della più antica letteratura disponibile che tratta della struttura del sistema canalare si trova in libri di testo. Gli scritti delle origini non erano peraltro sistematici, e per lo più si trattava di osservazioni dirette su denti estratti (Carabelli 1842) .
Mühlreiter (1870) fu probabilmente il primo a studiare la materia con rigore. Nella sua ricerca sezionò i denti mesio-distalmente, labio-lingualmente e bucco-lingualmente sui piani assiali. Effettuò inoltre sezioni trasverse.
Black, a cui si deve un altro tra i primi contributi sul tema, pubblicò la prima edizione del suo lavoro nel 1890(Black 1890).

 

 

 

           

 

Da: Black, G.V.: Descriptive Anatomy of the Human Teeth, Philadelphia, Wilmington Dental Manufacturing Company, 1890.

 

 

 

La tecnica seguita a quel tempo consisteva nel fissare i denti a blocchetti di legno e ottenere sezioni per usura o per taglio.

 

 

 

 

Elemento sezionato

 

Dr. Mauro Venturi

 

Parte della sezione longitudinale di dente umano. L’immagine della sezione di questo dente sano è stata ottenuta da vetrino con un microscopio Vittoriano utilizzando luce polarizzata. Essa mostra la polpa circondata da uno strato a forma di V contenente microfibre dentinali in una matrice di collagene. La linea scura che taglia l'angolo superiore sinistro corrisponde allo smalto.

 

2007 Visions of Science & Technology -  Dr Steve Lowry

 

Tra la fine del XIX secolo e l'inizio del XX secolo furono presentati studi che prevedevano l'introduzione di materiali all'interno del sistema canalare. Se viene iniettato all'interno dei canali radicolari un materiale in forma sufficientemente fluida da poterli penetrare, e questo materiale è poi capace di indurire e resistere all'azione delle sostanze demineralizzanti con cui si dissolve la struttura dentale, si può ottenere una replica del sistema canalare.

 

    

Molare inferiore otturato diafanizzato (a sinistra) e sistema canalare riprodotto in guttaperca dopo dissoluzione completa dei tessuti duri (a destra).

 

Dr. Mauro Venturi

 

         

 

Probabilmente il primo ricercatore a non usare il sezionamento, in accordo con Hess (1917) , fu Preiswerk (1901), che nel 1901 impiegò per lo studio sull'anatomia dei canali radicolari un metodo originale. Il metodo prevedeva sostanzialmente l'iniezione di metallo fuso all'interno della camera pulpare, che dopo decalcificazione completa dell'elemento consentiva di ottenere un modello in metallo della sua anatomia interna. In realtà, prima ancora della comparsa del metodo dell'iniezione del metallo fuso era già stata introdotta la replica del sistema canalare in resina. Ad ogni buon conto, dopo apertura della camera pulpare Preiswerk (1901)  immerse i denti in acqua all'interno di un incubatore alla temperatura di 30 °C per circa 3 settimane. Poi iniettò una soluzione di soda calda all'interno della camera pulpare e dei canali radicolari per rimuovere il tessuto pulpare. Successivamente ciascun dente fu asciugato con aria calda, avvolto in carta filtrante e immerso in gesso di Parigi. Su ogni dente, Preiswerk (1901) incollò un imbuto di cartone. Il blocchetto di gesso venne lentamente scaldato, immerso in sabbia o acqua, fino a raggiungere la temperatura di fusione della lega metallica di Wood (70 °C circa). La lega di Wood fu poi versata negli imbuti e il blocchetto di gesso fu sottoposto a vibrazione per favorire la penetrazione del metallo nei canali. Il flusso nei canali era aiutato anche dal  peso del metallo negli imbuti. Preiswerk (1901)usò liscivia (soluzione alcalina, spesso usata per produrre saponi o detergenti) per decalcificare i denti. Le repliche erano ovviamente incomplete, poichè il metallo non riusciva a penetrare le ramificazioni più sottili del sistema canalare.

Nel Fischer (1907) ottenne migliori risultati usando la celluloide anzichè il metallo. Egli selezionò denti estratti. Aprì con attenzione le camere pulpari e immerse i denti in acqua a temperature da 31 a 37 °C per molte settimane o mesi, per poi  iniettare una soluzione di soda all'interno della camera pulpare e dei canali radicolari. I denti vennero successivamente lavati con acqua corrente per un giorno, asciugati e immersi in alcool assoluto per 24 ore. Furono poi immersi in acetone puro per parecchi giorni e trasferiti in provette contenenti una soluzione debole di celluloide in acetone. Le provette vennero tenute ben sigillate per tre giorni mediante tappi di sughero, che vennero poi sostituiti con tappi di cotone. I tappi di cotone permettevano all'acetone di evaporare. Le provette vennero riempite ogni giorno con la soluzione di cellululoide in acetone. Dopo due o tre settimane, durante le quali la celluloide era indurita e aveva assunto un colore giallo-bruno, le provette furono fratturate e i denti rimossi delicatamente. Fischer (1907) usò acido cloridrico al 50% per decalcificare i denti. La celluloide potè penetrare tutte le diramazioni del sistema canalare e fornire una sua replica completa. Ma la celluloide è fragile, per cui le repliche delle ramificazioni più sottili si fratturavano facilmente.

Negli anni successivi furono utilizzati altri materiali e tecniche per ottenere repliche dei sistemi canalari. I preparati venivano ottenuti riempiendo la camera pulpare e i canali radicolari sotto pressione. I denti erano poi sottoposti all'azione di soluzioni demineralizzanti in grado di distruggere la sostanza dentale, ma incapaci di modificare il materiale introdotto, che poteva essere paraffina o altro materiale non alterabile dal processo di decalcificazione (Dewey 1916).

 

 

 

 

Molari superiori: repliche del sistema canalare con materiale da riempimento dopo decalcificazione

Preparazione  Dr. Riethmüller RH - Da: Dewey M. Dental Anatomy. St. Louis, C.V. Mosby Co. , 1916. 

 

Molari inferiori: repliche del sistema canalare con materiale da riempimento dopo decalcificazione.

Preparazione  Dr. Riethmüller RH - Da: Dewey M. Dental Anatomy. St. Louis, C.V. Mosby Co., 1916.

 

 

 

Hess (1917) descrisse un'altra metodica, che prevedeva l'iniezione di gomma liquida e la sua successiva vulcanizzazione all'interno del sistema canalare (iniezione di vulcanite). La procedura di Hess era estremamente meticolosa. Procedendo su denti estratti come i suoi predecessori, espose le camere pulpari, ma non penetrò nei canali. Egli immerse i denti per tre o quattro mesi in un recipiente contenente acqua a 37°C. Successivamente iniettò nelle camere pulpari una soluzione di soda alla temperatura di 40°C. Hess (1917) suggerì che si poteva usare anche  una soluzione non acida di perossido di idrogeno, anzichè la soda. I denti vennero poi lavati in acqua corrente per 24 ore. Furono asciugati, immersi in alcool assoluto per 24 ore e successivamente asciugati a temperatura ambiente per altre 24 ore. Egli avvolse poi ciascun dente in carta assorbente, e immerse carta e denti in gesso di Parigi, in una muffola per vulcanizzazione dentale, in modo tale che solo le camere pulpari fossero esposte. In ogni camera pulpare introdusse ebanite (i.e. vulcanite). Sulla vulcanite, spruzzò talco, che agì come mezzo separatore quando il gesso fu versato nel boxaggio per modelli. Una volta induriti, i modelli in gesso furono separati e all'interno delle camere e dei canali fu compattata la gomma. Le procedure di compattazione nella muffola, così come di vulcanizzazione, erano le stesse descritte per vulcanizzare protesi artificiali. Una volta vulcanizzata la gomma, i denti furono lavati in acqua corrente e posti in acido cloridrico al 50%. Dopo decalcificazione, i denti furono nuovamente lavati, i residui organici rimossi dalla vulcanite, e i campioni in vulcanite montati su blocchetti di gesso.

 

 

 

 

            

 

Tavole di Hess

 

 

 

Fra coloro che al tempo scrissero sul tema, Hess (1917) sembra esser stato l'unico a fornire dati precisi sul numero di denti impiegati.

Hess (1925) dichiarò: "La letteratura sull'anatomia dei canali radicolari dei denti umani apparsa prima del 1891 non contiene in realtà alcun riferimento alla specifica anatomia endodontica, la maggior parte degli autori essendo soddisfatta di descrivere la forma esterna delle radici. La più dettagliata descrizione dei canali radicolari (cioè del loro numero e del loro percorso) fu fornita da Carabelli (1844), che riprodusse alcune illustrazioni di canali pulpari. Non solo non c'è niente di nuovo nelle pubblicazioni successive, ma le documentazioni di Carabelli  (1844) sembrano essere state dimenticate..."

 

 

 

 

Georg Carabelli

 

 

 

Barrett (1925) e Coolidge (1929) studiarono l'anatomia dentale per mezzo di sezioni istologiche seriate.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Barrett MT. The internal anatomy of the teeth with special reference to the pulp with its branches. Dent Cosmos  1925; 67: 581-92.

 

 

 

 

 

Sezione istologica di incisivo.

 

 

 

Okumura (1927) realizzò uno studio sull'anatomia interna dei denti umani con la tecnica della diafanizzazione, classificando i canali radicolari in relazione alla loro distribuzione anatomica.

 

 

 

                

 

Premolare superiore (a sinistra) e molare superiore (a destra) diafanizzati.

 

Dr. Mauro Venturi

 

 

 

Mueller (1933) effettuò radiografie su 1394 denti estratti, dapprima in proiezione labio-linguale e bucco-linguale, e poi in proiezione mesio-distale.

 

Nei decenni successivi la morfologia del sistema canalare è stata studiata impiegando sia le tecniche descritte, che altre innovative. Sono così state utilizzate metododiche radiografiche convenzionali,  in vitro e in vivo (Mueller 1933; Mueller 1936; Barker et al. 1969; Sykaras 1971; Pineda & Kuttler 1972; Kaffe et al. 1985; Fabra-Campos 1989); iniezione di resine (Barker et al. 1974); valutazione macroscopica (Green 1955; Green 1973); sezioni macroscopiche su differenti piani (Green 1955; Weine et al. 1969; Kerekes & Tronstad 1977; Mauger et al. 1998); sezioni trasverse e misurazioni micrometriche (Green 1958); valutazione microscopica  (Green 1956; Burch & Hulen 1972; Kerekes & Tronstad 1977); diafanizzazione (Robertson et al. 1980; ; Vertucci 1984; Venturi et al. 2003; Venturi et al. 2005) metodiche radiografiche con impiego di mezzo di contrasto (Naoum et al. 2003; Bedford et al. 2004); ricostruzione computerizzata tridimensionale del canale radicolare (Mayo et al. 1986; Blaskovic-Subat et al. 1995; Lyroudia et al. 1997; Bjorndal et al. 1999; Dobó-Nagy et al. 2000;  Robinson et al. 2002, Mannocci et al. 2005); radiografia digitale (Nattress & Martin 1991; Burger et al. 1999; Schäfer et al. 2002); riproduzione spaziale del sistema canalare radicolare utilizzando la risonanza magnetica (Tanasiewicz 2010); microscopia elettronica a scansione (SEM) (Gilles & Reader 1990); iniezione di coloranti in camera iperbarica e succesiva diafanizzazione (Weng et al. 2009).

 

 

 

 

Riproduzione spaziale mediante risonanza magnetica del sistema canalare radicolare di un primo molare mandibolare.

 

Tanasiewicz M. Magnetic Resonance Imaging in human teeth internal space visualization for requirements of dental prosthetics. J Clin Exp Dent. 2010;2(1):e19-24.

 

 

 

 

          

 

Da: Gutierrez JH, Aguayo P.Apical foraminal openings in human teeth. Number and location.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79 :769-77.

 

 

 

 

Preparati per immersione in inchiostro con soggiorno in camera iperbarica seguito da demineralizzazione e diafanizzazione.

 

Da: Weng XL, Yu SB, Zhao SL, Wang HG, Mu T, Tang RY, Zhou XD. Root canal morphology of permanent maxillary teeth in the Han nationality in Chinese Guanzhong area: a new modified root canal staining technique. J Endod 2009; 35: 651-6.

 

 

 

Purtroppo alcune delle metodiche utilizzate possono fornire dati discutibili. Ad esempio, le limitazioni della valutazione radiografica nello studiare determinate caratteristiche del sistema canalare hanno per conseguenza il problema di una vasta gamma di interpretazioni possibili (Pineda & Kuttler 1972; Mueller 1936).

È stato invece segnalato che fini dettagli del sistema canalare possono essere osservati mediante iniezione di coloranti e diafanizzazione diafanizzazione (Gulabivala et al. 2002; Al-Qudah & Awawdeh 2006). La tecnica di diafanizzazione è particolarmente utile per studiare l'anatomia del sistema canalare poichè, a differenza delle tecniche radiografiche, permette di visualizzarlo tridimensionalmente (Al-Qudah & Awawdeh 2006).

 

 

 

 

Primo molare inferiore. A sinistra, in alto e in basso: Rx pre estrazione e post-estrazione in proiezione B-L. Al centro: radice distale diafanizzata in proiezione B-L. A destra: radice mesiale in proiezione M-D.

 

Dr. Mauro Venturi

 

 

Tra i metodi di più recente introduzione, l'impiego della Micro-TAC (Micro-Tomographic Computerized Analysis) sembra particolarmente interessante. La Micro-TAC non è distruttiva e non fornisce immagini virtuali che possano essere maneggiate e sezionate otticamente a piacere. La Micro-TAC fornisce una risoluzione di alcuni µm. La tecnica si presta bene allo studio dei tessuti duri in forza dell'alto coefficente di attenuazione lineare dell'osso calcificato e delle matrici dentali (Davis & Wong 1996). Il metodo è stato largamente usato nello studio della perdita di osso trabecolare in pazienti con osteoporosi e negli studi su animali con osteoporosi o osteolisi tumorale (Muller  et al. 1996; Libouban et al. 2001). In ambito endodontico, la Micro-TAC fu usata da Dowker et al. (1997) per mostrare le caratteristiche morfologiche dei canali radicolari. Il loro sistema di Micro-TAC forniva una risoluzione più bassa (cubic voxel side-length di ~40µm) rispetto a quello usato vicino da Guillaume et al. (2006)  (cubic voxel side-length di ~19.74µm). In un lavoro dettagliato Bergmans et al. (2001) descrissero l'uso della Micro-TAC nella misurazione del volume e della curvatura dei canali radicolari di un molare prima e dopo preparazione dei canali stessi. Guillaume et al. (2006) impiegarono la Micro-TAC per studiare la morfologia del sistema canalare su ottavi estratti.

 

 

 

 

Da: Guillaume B, Lacoste JP, Gaborit N, Brossard G, Cruard A, Baslé MF, Chappard D. Microcomputed tomography used in the analysis of the morphology of root canals in extracted wisdom teeth. Br J Oral Maxillofac Surg 2006; 44: 240-4.

 

 

 

 

 

 

IL SISTEMA CANALARE

 

 

INTRODUZIONE



E' dal 1925, e cioè da quando Hess & Zurcher pubblicarono il loro studio (Hess & Zurcher 1925), che si ha cognizione del fatto che i denti non presentano canali semplificati, ma piuttosto sistemi canalari complessi.

 

 

             

 

Dr. Mauro Venturi


Purtroppo il lavoro di Hess & Zurcher (1925) e molti altri simili sono in gran parte stati trascurati. I clinici sono rimasti legati al concetto di canale radicolare unico, un tubo vuoto che deve essere pulito e sagomato, per poi apparire come elegante linea bianca sulla radiografia post-operatoria. Tuttavia molte radici hanno più di un canale. Dove esistono due canali all'interno della stessa radice, per esempio all'interno della radice mesiale di un molare inferiore, sono spesso presenti comunicazioni laterali (anastomosi) in forma di istmo o canali accessori. E anche radici con un singolo canale possono presentare canali laterali ed accessori che diramano dal canale principale. E' necessario che questi concetti vengano acquisiti e che le metodiche di detersione, sagomatura e otturazione risultino adeguate a trattare uno spazio complesso, se si vuole evitare che l'infezione persista all'interno del sistema canalare e che il trattamento fallisca.


CAVITA’ PULPARE

Lo spazio che ospita la polpa, interno al dente e delimitato dalla dentina, è denominato cavità pulpare. Il suo contorno corrisponde al contorno esterno del dente (Bjørndal et al. 1999). Tuttavia, fattori quali l'invecchiamento fisiologico o processi patologici o il carico occlusale determinare apposizione di dentina secondaria o terziaria, o di cemento. In conseguenza di questi fenomeni la cavità pulpare generalmente diminuisce in dimensione e si modifica nella forma, col procedere dell’età.
La cavità pulpare è divisa in due compartimenti: la camera pulpare che si trova all’interno della corona dentale, e i canali radicolari che si trovano internamente alle radici. Altre aree e particolarità anatomiche dello spazio endodontico da considerare sono i canali laterali ed accessori, i canali della forcazione, gli orifizi canalari, le connessioni intercanalari, i delta apicali e i foramina apicali.

 

 

 

 

Cavità pulpare in molare superiore.

 

Dr. Mauro Venturi


 


CAMERA PULPARE

La camera pulpare consiste in una singola cavità con proiezioni (cornetti pulpari) verso le cuspidi del dente. Con l'età si verifica una riduzione delle dimensioni della camera pulpare dovuta alla formazione di dentina secondaria, che può essere quindi fisiologica o patologica. Come risposta ad irritazione pulpare, può inoltre formarsi dentina riparativa o terziaria, che presenta struttura irregolare e meno uniforme. La formazione di dentina non avviene uniformemente per tutta la vita, e nei denti posteriori essa è più rapida sul tetto e sul pavimento che sulle pareti della camera pulpare, ciò che provoca un appiattimento progressivo della camera pulpare.

 

 

 

Camera pulpare in molare inferiore. E' stata asportata la parete linguale.

 

Dr. Mauro Venturi

 

 


CANALI PRINCIPALI

Il canale radicolare principale ha solitamente forma ad imbuto.

 

 

 

       

 

Aspetto ad imbuto dei canali principali.

 

 

 

Presenta un orifizo d’entrata nella camera pulpare, generalmente situato all’altezza della linea cervicale o appena apicalmente ad essa. Gli orifizi d'entrata dei canali principali radicolari vanno ricercati sul pavimento della camera pulpare, solitamente sotto il centro delle sommità cuspidali.

 

 

Pavimento della camera di primo molare inferiore. Pavimento della camera di primo molare superiore.

 

 

Il canale radicolare principale termina con il forame apicale, che si apre sulla superficie radicolare ad una distanza compresa fra 0 e 3 mm dal centro dell'apice radicolare (Burch & Hulen 1972; Pineda & Kuttler 1972; Green 1973; Von der Lehr & Marsh 1973; Vertucci  1984).

 

 

 

 

Apici di molare superiore

 

 

In sezione trasversale, i canali principali sono solitamente ovoidali, avendo il loro maggior diametro all'orifizio o a breve distanza da esso. In sezione longitudinale, i canali sono più larghi bucco-lingualmente che mesio-distalmente. I canali si affusolano verso l'apice, seguendo il profilo esterno della radice. La parte più stretta del canale si trova in corrispondenza della costrizione apicale, quando è presente in forma definita. Essa viene denominata anche forame minore o forame fisiologico. Apicalmente alla costrizione il canale si svasa e trova sbocco sulla superficie esterna della radice con il forame maggiore, collocato di solito a circa 0.5-1.0 mm dall'apice anatomico, che corrisponde all’estremità della radice. La deposizione secondaria di cemento può determinare un allontanamento del forame maggiore dall'apice anatomico di oltre 2 millimetri.

 

 

 

Anatomia dell'apice radicolare

 

1 Apice anatomico
2 Forame apicale (forame maggiore)
3 Costrizione apicale (forame minore o fisiologico)

 


Da: Gordon MP, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J 2004; 37: 425-37.

 

 

 

E tuttavia si deve comprendere che il canale radicolare unico con forame apicale unico non è la regola. Il canale può anche terminare con un delta di piccoli canali, e nel trattamento endodontico dovrebbero essere impiegate tecniche di detersione adatte a questa situazione clinica.

 

 

 

    

 

Delta apicale su incisivo superiore.

 

Dr. Mauro Venturi

 

 


Prima di iniziare il trattamento, l’odontoiatra non può determinare con precisione il numero effettivo di canali radicolari presenti. Una radice contiene sempre almeno un canale radicolare, anche se non è visibile su una radiografia ed è difficile da individuare e sondare. Se c'è un solo canale, si trova al centro della radice.
Il pavimento della camera e l’anatomia delle sue pareti forniscono una guida per determinare quali morfologia è effettivamente presente.

Quando c'è un solo canale, di solito si trova nel centro della preparazione d’accesso. Se si rileva un solo orifizio eccentrico, è probabile che l’orifizio di un secondo canale sia presente, e dovrebbe essere ricercato sul lato opposto. Anche la relazione reciproca tra i due orifizi è significativa. Più vicini sono, maggiore è la probabilità che i due canali confluiscano a un certo punto all'interno della radice.
Krasner e Rankow (2004) in uno studio su 500 camere pulpari, determinarono che la giunzione cemento-smalto era il più importante punto di riferimento anatomico per determinare l'ubicazione della camera pulpare e degli orifizi dei canali radicolari. Essi dimostrarono che esisteva una specifica anatomia del pavimento della camera pulpare e delle sue pareti, e definirono alcune regole per aiutare i clinici nell’identificazione della morfologia presente. Le regole suggerite sono particolarmente utili per l'individuazione degli rifizi di canali calcificati. Queste regole sono:
1. “Regola della simmetria 1”: fatta eccezione per i molari mascellari, gli orifizi dei canali sono equidistanti da una linea tracciata in direzione mesio-distale attraverso il pavimento della camera pulpare.
2. “Regola della simmetria 2”: fatta eccezione per i molari mascellari, gli orifizi dei canali si trovano su una linea perpendicolare ad una linea tracciata in direzione mesio-distale che attraversa il centro del piano della camera pulpare.
3. “Regola della modifica del colore: il colore del pavimento della camera pulpare è sempre più scuro rispetto alle sue pareti.
4. “Regola della localizzazione degli orifizi 1”: gli orifizi dei canali radicolari sono sempre situati all'intersezione tra le pareti e il pavimento.
4. “Regola della localizzazione degli orifizi 2”: gli orifizi dei canali radicolari si trovano presso gli angoli alla giunzione tra pavimento e pareti.
6. « Regola della localizzazione degli orifizi 3”: gli orifizi dei canali radicolari si trovano al termine delle linee di sviluppo di fusione delle radici.
 

 

 

 

Pavimento di camera pulpare con orifizi di canali preparati.

 

 


Le regole di cui sopra furono confermate nel 95% dei denti esaminati. Il 5% dei secondi e dei terzi molari mandibolari non era conforme a quanto definito da queste regole a causa della presenza di anatomia a “C” del canale

Quasi tutti i canali radicolari sono curvi, in particolare in direzione bucco-linguale (Cunningham & Senia). Le curvature possono porre problemi durante la detersione e sagomatura, perché esse spesso non sono evidenti su una radiografia standard in proiezione bucco-linguale. Sono necessarie proiezioni angolate per determinare lapresenza di curvature, e la loro direzione e grado. Le curvature possono essere graduali e interessare l’'intero canale, od essere accentuate e interessare il terzo apicale. Possono inoltre essere osservate curvature a doppia “S”.
Ogni volta che una radice contiene due canali che confluiscono, il canale palatino/linguale è in genere quello che presenta accesso rettilineo all'apice. Quando un canale si divide in due canali distinti, la divisione è linguale e buccale, e il canale linguale si stacca generalmente ad angolo acuto dal canale principale. Slowey (1979) suggerì di visualizzare questa configurazione canalare come una lettera “h” minuscola, essendo il canale buccale rappresentato dalla linea retta della lettera “h”, mentre il canale linguale che si stacca ad un angolo acuto dal precedente è rappresentato dalla porzione curva della lettera.

 

 

 

 

Da: Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics 2005; 10: 3–29.

 

 


CANALI A “C”

Cooke & Cox (1979) furono i primi a segnalare l’esistenza di una configurazione canalare a forma di “C”. Se è vero che i canali a forma di “C” si trovano di solito nel secondo molare mandibolare, è altrettanto vero che sono stati segnalati anche nel primo molare mandibolare, nel primo e secondo molare mascellare, e nel primo premolare mandibolare. I molari mandibolari a forma di “C” sono così denominati per la morfologia della sezione trasversale della loro radice e e dei loro canali. Invece di avere diversi singoli orifizi, nella camera pulpare del molare a “C” si osserva un orifizio unico nastriforme con un arco di 180° (o più), che parte dall'angolo della linea mesio-linguale, si estende circolarmente in direzione linguale o buccale, per terminare in corrispondenza della parete distale.

Sotto il livello dell’orifizio, la struttura del sistema canalare di un molare a “C” può presentare un'ampia gamma di varianti anatomiche. Queste varianti possono essere classificate in due gruppi: (a) quelle con un canale a “C” nastriforme singolo, che si estende dall’orifizio all’apice; (b) quelle che sotto il consueto orifizio a “C” presentano tre o più distinti canali. I molari a “C” con un unico canale nastriforme sono l'eccezione piuttosto che la regola. Più comune è il secondo tipo di canale “C”(Cooke & Cox 1979).

Fan et al.(2004) classificarono i canali a "C" in tre tipologie radiologiche:

 

 

 

 

 

Classificazione delle configurazioni canalari a "C" in base all'immagine radiografica.

 

Fan B, Cheung GS, Fan M, Gutmann JL, Fan W. C-shaped canal system in mandibular second molars: Part II-Radiographic features. J Endod 2004;30: 904-8.

 

 

 

 

Inoltre individuarono diverse classi e sottoclassi a seconda del disegno in sezione trasversa .

 

 

 

 

 

 

Classificazione delle configurazioni canalari a "C" in base al disegno in sezione trasversa

 

Fan B, Cheung GS, Fan M, Gutmann JL, Fan W. C-shaped canal system in mandibular second molars: Part II-Radiographic features. J Endod 2004;30: 904-8.

 

Gao et al. (2006) attraverso la ricostruzione tridimensionale del siatema canalare a "C" definirono tre categorie;

 

- Tipo I (Tipo fuso): i canali si fondevano in un canale maggiore unico prima dell'uscita al forame apicale; l'area di fusione  parziale poteva apparire nel terzo coronale e/o medio.

- Tipo II (Tipo simmetrico): un canale mesiale e un canale distale separati, localizzati rispettivamente nella porzione mesiale e distale della radice; in visione bucco-linguale, era riscontrabile simmetria del canale mesiale e del canale distale rispetto all'asse longitudinale della radice.

- Tipo III (Tipo asimmetrico): erano evidenti canali mesiali e distali separati; in visione bucco-linguale, il canale distale poteva avere un largo istmo a livello dell'area della forcazione, che comunemente rendeva asimmetrici il canale distale e il canale mesiale.
 

 





Ricostruzione tridimensionale del siatema canalare a "C". Tipo I (a1-a3), Tipo II (b1-b3), Tipo III (c1-c3).

 

Gao Y, Fan B, Cheung GSP, Gutmann JL, Fan M. C-shaped Canal System in Mandibular Second Molars Part IV: 3-D Morphological Analysis and Transverse Measurement. J Endod 2006; 32: 1062–5.

 

 


La prevalenza dei molari a “C” è fortemente influenzata dal fattore razziale. Questa variante anatomica è infatti molto più comune nelle popolazioni Asiatiche, rispetto a quelle Caucasiche. Studi condotti in Giappone e in Cina hanno dimostrato un'incidenza del 31.5% di canali a “C” (Yang et al 1988). Haddad et al. (1999) trovarono un tasso del 19.1% in soggetti Libanesi, mentre Seo & Park (2004) rilevarono che il 32.7% dei Coreani presentava secondi molari mandibolari a “C”.


CANALI LATERALI ED ACCESSORI

I canali laterali ed accessori si estendono dalla polpa al parodonto. Si definisce canale accessorio qualsiasi diramazione che mette in comunicazione il canale principale o la camera pulpare con la superficie esterna della radice, quindi con lo spazio del legamento parodontale.

In realtà, il termine "canale accessorio" è solitamente riservato a piccoli canali, localizzati negli ultimi millimetri apicali, che formano il delta apicale.

 

 

 

      

 

Incisivo centrale superiore. Delta apicale.

 

Dr. Mauro Venturi

 

 

Un canale laterale è un canale situato nel terzo coronale o medio della radice, e solitamente si presenta come ramificazione ad angolo retto del canale principale (American Association of Endodontists 2003).

 

 

 

     

 

Incisivo centrale superiore. Canali laterali.

 

Da: Venturi M, Prati C, Capelli G, Falconi  M, and Breschi L. A preliminary analysis of the morphology of lateral canals after root canal filling using a tooth-clearing technique. Int Endod J 2003; 36: 54-63.

 

 

 

Sia i canali laterali che i canali accessori si sviluppano in conseguenza di una interruzione della guaina epiteliale di Hertwig o dall'intrappolamento di vasi parodontali nella guaina epiteliale di Hertwig della radice durante il processo di calcificazione (Cutright & Bhaskar 1969). Ne consegue un difetto di apposizione di dentina intorno ad un vaso sanguigno situato nel tessuto connettivo periradicolare. Il risultato è la formazione di un piccolo canale accessorio tra il sacco dentale e la polpa (Trowbridge 1984). Quando le radici iniziano a maturare, vengono generati i canali laterali e accessori veri e propri. Essi contengono vasi sanguigni e fasci nervosi che penetrano gli apici radicolari da direzioni diverse (Seltzer 1971). La loro importanza deriva dall'alta frequenza. Kasahara et al. (1990) osservarono che il 60% degli incisivi centrali presentava canali accessori, e il 45% mostrava foramina apicali distanti dall'apice anatomico del dente. Kramer (1960) trovò che il diametro di alcuni canali laterali era spesso più largo rispetto alla costrizione apicale. I canali laterali non possono essere strumentati e possono essere puliti soltanto tramite irrigazione con una soluzione antimicrobica adatta. Va ricordato che i canali laterali ed accessori possono consentire il passaggio di batteri e sostanze irritanti, principalmente dalla polpa al parodonto.
I canali laterali si trovano nel 73.5% dei casi nel terzo apicale, nell’11.4% dei casi nel terzo medio e nel 6..3% dei casi nel terzo cervicale della radice (Vertucci 1984).

Venturi et al. (2005) osservarono che i canali laterari ed accessori avevano prevalentementemente forma cilindrica, e che  erano in assolutomeno frequenti i canali laterali con diametro interno maggiore di quelo esterno.

 

CANALI DELLA FORCAZIONE

Canali accessori possono essere osservati anche nell’area della forcazione di denti poliradicolati (Vertucci 1984). Vertucci & Williams (1974) denominarono questi canali “canali della forcazione”. Essi derivano dall'intrappolamento di vasi parodontali durante la formazione del diaframma che diventerà il pavimento della camera pulpare (Cutright & Bhaskar 1969). Vertucci & Anthony (1986), utilizzando il microscopio elettronico a scansione, trovarono che il diametro degli orifizi dei canali della forcazione in molari mandibolari variava da 4 a 720 µ. Il loro numero variava da 0 a più di 20 per ogni esemplare. Foramina presenti sia sul pavimento della camera pulpare che sulla superficie della forcazione furono trovati nel 36% dei primi e nel 12% dei secondi molari mascellari, nel 32% dei primi e nel 24% dei secondi molari mandibolari. I denti mandibolari presentavano rispetto ai mascellari una maggiore incidenza (56% vs 48% dei casi) di forami che coinvolgevano sia il pavimento della camera pulpare che la superficie della forcazione.

 

 

 

 

 

Da: Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics 2005; 10; 3–29.

 

 

 

Nessun rapporto fu trovato tra l'incidenza dei forami accessori da un lato, e la comparsa di calcificazioni della camera pulpare o la distanza tra il pavimento della camera e la forcazione dall’altro. L’esame radiografico si dimostrò inefficace a dimostrare la presenza di canali laterali e della forcazione nella porzione coronale di queste radici. Haznedaroglu et al. (Haznedaroglu et al. 2003) determinarono l'incidenza di canali pervi della forcazione in 200 molari permanenti in una popolazione Turca. Utilizzando l’esame stereomicroscopico, questo gruppo esaminò il pavimento della camera pulpare che era stato colorato con fucsina basica allo 0.5%. Canali pervi della forcazione furono rilevati nel 24% dei primi molari mascellari e mandibolari, nel 20% dei secondi molari mandibolari e nel 16% dei secondi molari mascellari. Questi canali possono essere la causa di lesioni endodontiche primarie nella forcazione dei denti poliradicolati.



REGIONE APICALE

 

 

Tratti distintivi della regione apicale sono la sua variabilità e imprevedibilità.
Gli apici dei denti umani mascellari e mandibolari anteriori e posteriori sono stati studiati per mezzo delllo stereomicroscopio (Green 1955; Kuttler 1955; Green 1956; Green 1960;Ainamö & Löe 1968; Burch & Hulen 1972; Dummer et al. 1984; Blaskovic-Subat et al. 1992), radiograficamente (Altman et al. 1970; Tamse et al. 1988;  Pineda & Kuttler 1972; Laurichesse et al. 1977; Hess et al. 1983), istologicamente (De Deus 1975; Stein & Corcoran 1990), e mediante il microscopio elettronico a scansione (SEM) (Seltzer 1971; Morris et al. 1994).
La maggior parte degli studi dedicati riporta deviazioni del forame principale rispetto all'asse lungo delle radici, per cui le aperture dei foramina sono di solito coronali rispetto ai vertici.

 

 

 

 

Da: Marroquin BB, El-Sayed MA, Wilershausen-Zönnchen B. Morphology of the physiological foramen: I. Maxillary and mandibular molars. J Endod 2004; 30: 321-8.

 

 

Le distanze tra le aperture dei foramina e le sommità delle radici e le loro proiezioni radiografiche sono clinicamente significative, le discrepanze segnalate dai vari studi essendo causate dai diversi metodi investigativi e dai criteri utilizzati per le misurazioni. Gutierrez & Aguayo (1995) esaminarono al SEM 140 denti permanenti umani estratti da pazienti di età compresa fra 21 e 68 anni. Si trattava di 70 denti mascellari e 70 mandibolari, selezionati in modo casuale, 10 denti di ogni tipo ad eccezione dei terzi molari. Tutti i canali radicolari risultarono eccentrici rispetto all'asse lungo delle loro radici. Il numero dei forami osservati con il SEM su ogni radice variava da 1 a 16, mentre la distanza dalle aperture dei foramina alla sommità degli apici radicolari variava da 0.20 a 3.80 mm. Queste grandi variazioni rendevano l’identificazione clinica dei foramina praticamente impossibile. I foramina erano situati sulle quattro superfici delle radici, e mai alla loro sommità.
Il concetto classico di anatomia apicale della radice è che esistono tre punti di riferimento anatomici e istologici, cioè la costrizione apicale, la giunzione cemento-dentinale e il forame apicale.

 

 

 

 

AA    apice anatomico

AF    forame apicale

CDJ  giunzione cemento-dentinale

AC    costrizione apicale

 

 

 

L’anatomia dell’apice radicolare come descritta da Kuttler (1955) mostra la rastrematura del canale radicolare che procede verso la costrizione apicale, che è generalmente localizzata ad una distanza di 0.5-1.5 mm dal forame apicale.
La costrizione apicale è generalmente considerata come il livello del canale principale con il diametro più piccolo. È il punto di riferimento più spesso utilizzato dagli odontoiatri come limite apicale apicale della sagomatura, della detersione e dell’otturatione.
La giunzione cemento-dentinale rappresenta la sede nel canale dove il cemento incontra la dentina. È l’area dove termina il tessuto pulpare ed iniziano i tessuti parodontali. La sua posizione nel canale principale è molto variabile. In genere non coincide con la costrizione apicale e non ha localizzazione costante nelle diverse popolazioni (Saad & Al-Yahya 2003). Smulson et al. (1996) stimarono che la giunzione cemento-dentinale si trovava a circa 1.0 mm dal forame apicale.
Dalla costrizione apicale o diametro minore (Taylor 1988) il canale si allarga avvicinandosi al forame apicale o diametro maggiore. La forma dello spazio tra i diametri maggiore e minore è stata variamente descritta: ad imbuto, a iperbole o a sole nascente. La distanza media tra il diametro maggiore e minore è stata riportata essere da 0.5 mm in una persona giovane a 0.67 mm in un individuo di età avanzata. La maggiore distanza in individui più anziani è dovuta alla progressiva apposizione di cemento nel corso del tempo.
Il forame apicale è la circonferenza o bordo arrotondato, simile a un imbuto o a un cratere, che differenzia il limite del cemento canalare dalla superficie esterna della radice. Kuttler (1955) determinò che il diametro del forame apicale in individui di età compresa fra 18 e 25 anni era 502 µm, e in quelli di età superiore ai 55 anni era 681 µm, dimostrando il suo aumento con l'età. Il forame apicale normalmente non coincide con l'apice anatomico, ma è in posizione eccentrica a 0,5-3.0 mm di distanza da esso. Questa variazione è più marcata nei denti di soggetti anziani, ancora una volta per l’apposizione di cemento nel corso degli anni. Diversi studi hanno dimostrato che il forame apicale coincide con il vertice apicale nel 17-46% di casi (Burch & Hulen 1972; Pineda & Kuttler 1972; Green 1973; Von der Lehr &, Marsh 1973; Vertucci 1984).
Ponce e Vilar Fernandez (2003) valutarono sezioni istologiche seriate di anteriori mascellari per determinare la posizione e il diametro della giunzione cemento-dentinale e il diametro del forame apicale. Essi osservarono che l'estensione del cemento dal forame apicale nel canale principale differiva notevolmente sulle diverse pareti del canale. Il cemento raggiungeva lo stesso livello su tutte le pareti del canale solo nel 5% dei casi. La più grande estensione si aveva in genere sul lato concavo della curvatura del canale. Questa variabilità confermava che la giunzione cemento-dentinale e la costrizione apicale generalmente non coincidevano e che la giunzione cemento-dentinale andava considerata solo un’area in cui due tessuti istologici si incontravano all'interno del canale radicolare. Il diametro del canale in corrispondenza della giunzione cemento-dentinale era altamente irregolare e fu calcolato essere nell’arcata mascellare in media 353 µm negli incisivi centrali, 292 µm negli incisivi laterali e 298 µm nei canini.
Mizutani et al. (1992) prepararono sezioni trasverse seriate di 90 denti anteriori mascellari e rilevarono che l’apice radicolare e il forame apicale maggiore coincidevano nel 16.7% degli incisivi centrali e canini, e nel 6.7% degli incisivi laterali. Sia l’apice radicolare che il forame apicale degli incisivi centrali e canini erano in sede eccentrica, spostati in direzione disto-labiale, mentre quelli degli incisivi laterali erano spostati in direzione disto-linguale. Il diametro labio-linguale in tutti i denti mascellari anteriori era approssimativamente 0.05 mm maggiore del diametro mesio-distale.
Morfis et al. (1994) studiarono gli apici di 213 denti permanenti con l'uso di un microscopio elettronico a scansione e determinarono il numero e la dimensione del forame apicale, la sua distanza dall’apice anatomico e le dimensioni dei forami accessori. Fu osservato in tutti i denti più di un forame apicale principale, fatta eccezione per la radice palatale dei molari mascellari e la radice distale di molari mandibolari. Il 24% dei premolari mascellari e il 26% degli incisivi mascellari non mostrò alcun forame apicale principale. Le radici mesiali dei molari mandibolari (50%), i premolari mascellari (48.3%) e le radici mesiali dei molari mascellari (41.7%) mostrarono la più alta percentuale di foramina apicali multipli. Queste osservazioni sono in accordo con il dato che le radici smussate presentano di solito più canali radicolari. I valori medi delle dimensioni del forame apicale principale variavano da 210 µm per i premolari mascellari a 392 µm per le radici distali dei molari mandibolari. Tutti i gruppi di denti dimostrarono almeno un forame accessorio. I premolari mascellari presentarono il maggior numero e la maggior dimensione di forami accessori (valore medio 53.4 µm) e la morfologia apicale più complessa, seguiti da vicino dai premolari mandibolari.
Briseño Marroquin et al. (2004) esaminarono in stereomicroscopia (40x) con l’aiuto di un computer l'anatomia apicale di 523 molari mascellari e 574 molari mandibolari in una popolazione Egiziana. La forma più comune di forame fisiologico (costrizione apicale) era ovale (70% dei casi); la media dei diametri minore e maggiore del forame fisiologico era 0.20-0.26 mm nei molari mandibolari, 0.18-0.25 mm nelle radici mesio-buccali e disto-buccali mascellari e 0.22-0.29 mm nella radice palatale mascellare.

 

 

 

 

Misurazione dei diametri minore e maggiore dei foramina fisiologici mesio-buccali di un primo molare mascellare.

 

Da: Marroquin BB, El-Sayed MA, Wilershausen-Zönnchen B. Morphology of the physiological foramen: I. Maxillary and mandibular molars. J Endod 2004; 30: 321-8.

 

 

 

C'era un'alta percentuale di due forami fisiologici nelle radici mesiali (87%) dei primi molari mandibolari e nelle radici mesio-buccali (71% dei casi) dei primi molari mascellari; c'era un'alta frequenza di forami accessori nelle radici mesio-buccali mascellari (33% dei casi) e mesiali mandibolari (26% dei casi).
 Mjör & Nordahl I. (1996) e Mjör et al. (2001) trovarono una grande complessità e variabilità nella morfologia della porzione apicale delle radici, con numerosi canali accessori, aree di riassorbimento e di riparazione, pulpoliti fissati alle pareti e liberi, e variabile quantità di dentina irregolare. Tubuli dentinali primari, più o meno irregolari in direzione e densità, furono trovati meno frequentemente che nella dentina coronale. Alcune zone erano completamente prive di tubuli. Sottili ramificazioni tubolari (0.3-0.7 µm di diametro) che diramavano a 45° dai tubuli principali e micro-ramificazioni (0.025-0.2 µm di diametro) che diramavano a 90° dai tubuli principali erano frequentemente presenti.
Sebbene il tema sia stato discusso per decenni, vi sono ancora pareri controversi circa la definizione del limite apicale del trattamento endodontico (Bergenholtz G, Spangberg L. Controversies in Endodontics. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 99-114) (Peters OA. Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a review. J Endod 2004; 30: 559-67.).
L’individuazione clinica della morfologia apicale del canale è estremamente difficile. Affermare l’esistenza della costrizione apicale come minimo diametro in una sede definita rappresenta più il risultato di una forzatura concettuale che un dato morfologico osservabile. Dummer et al. (1994) determinarono che una costrizione apicale unica secondo la concezione tradizionale era presente in meno della metà dei casi. Spesso, la porzione apicale del canale è uniformemente conica o a pareti parallele, o presenta costrizioni multiple.

 

 

 

 

 

Da: Dummer PMH, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J 1984; 17: 192-8.

 

 

 

Già Simon (1929) suggerì che solitamente non è presente una costrizione apicale, in particolare quando vi è stata patologia periradicolare e si è verificato riassorbimento dell’apice radicolare.
Wu et al. (Wu et al. 2000) sostennnero che costrizione apicale e forame apicale erano difficili da individuare clinicamente e che l'apice radiografico era un punto di riferimento più affidabile. Questi autori raccomandarono che le procedure radicolari terminassero a 0-3 mm dall'apice radiografico, a seconda della diagnosi sullo stato della polpa. Nei casi a polpa vitale, furono riportate prove cliniche e biologiche (Kerekes & Tronstad 1979; Sjögren et al. 1990) favorevoli ad un limite apicale della terapia collocato a 2-3 mm di distanza dall’apice radiografico. In questo caso rimarrebbe un moncone apicale di polpa  in grado di impedire l'estrusione di materiali da riempimento irritanti nei tessuti periradicolari.

Quando la polpa è in necrosi, i batteri ed i loro sottoprodotti possono essere presenti nel tratto apicale del canale principale e compromettere la guarigione. In questi casi, fu documentata da Kerekes & Tronstad (1979)e da Sjögren et al. (1990) una maggior percentuale di successi quando il limite apicale della terapia era portato ad una distanza di 0-2 mm dall’apice radiografico. Quando il limite apicale del trattamento era portato ad una distanza dall’apice radiografico superiore a 2 mm , o quando il trattamento era esteso oltre l'apice radiografico, le percentuali di successo secondo gli stessi autori diminuivano del 20%. Per i casi di ritrattamento, il limite apicale della terapia dovrebbe secondo Vertucci (2005) essere preferibilmente portato a 1-2 mm di distanza dall'apice radiografico, onde evitare di invadere con strumenti e materiali da otturazione i tessuti periradicolari .
Langeland (1957; 1987) e Ricucci e Langeland (1998) valutarono i tessuti apicali e periradicolari dopo trattamento endodontico e conclusero che la prognosi più favorevole si aveva quando il limite apicale del trattamento coincideva con la costrizione apicale, mentre la prognosi peggiore in assoluto si aveva quando si estendeva il trattamento oltre la costrizione apicale. La seconda peggior prognosi si aveva quando il trattamento si arrestava a oltre 2 mm dalla costrizione apicale. Questi risultati si osservavano sia trattando canali a contenuto necrotico, che a polpa vitale, e anche quando erano presenti batteri oltre il forame apicale. Questi autori, tuttavia, ammettevano che era difficile individuare clinicamente la costrizione apicale. La presenza di cemento endodontico e/o guttaperca nei tessuti periradicolari, in canali laterali e in ramificazioni apicali, produceva sempre una grave reazione infiammatoria. Lo stesso risultato era stato riportato da studi precedenti (Rowe & Binnie 1974) ed è stato confermato da studi successivi (Barthel et al. 2004). D’altra parte Schilder (1967) consigliava di stabilire il limite per tutte le terapie o in coincidenza dell'apice radiografico, od oltre esso, e riteneva importante il riempimento di tutte le ramificazioni e di tutti i canali laterali apicali.

La scelta del limite apicale della strumentazione e dell’otturazione canalare continua ancor oggi ad essere oggetto di forti controversie.
Gani & Visvisian (1999) compararono la forma della parte apicale del sistema canalare di primi molari mascellari con il diametro D0 degli strumenti endodontici e constatarono che la correlazione tra il diametro massimo del canale e il diametro dello strumento era altamente variabile. La valutazione del diametro del canale radicolare mostrava che la forma circolare (entrambi i diametri uguali) predominava nei canali palatino e MB-2; una forma piatta (il diametro maggiore superava il minore di oltre il valore del raggio) si osservava più spesso nel canale MB-1; sezioni sia circolari che piatte si trovavano nel canale disto-buccale. Canali con tratto apicale piatto e nastriforme si trovavano anche in pazienti anziani, e si trattava soprattutto di MB-1. Fu ritenuto potersi ascrivere questa morfologia al restringimento concentrico di canali nastriformi, principalmente in corrispondenza del loro diametro più piccolo. I canali ovali si restringerebbero principalmente in corrispondenza del loro diametro più grande e tenderebbero a divenire circolari. Questi autori conclusero che il primo molare mascellare mostrava una forma molto complicata al limite apicale del sistema canalare e che questa anatomia rendeva estremamante difficile detersione, sagomatura e otturazione. Questo era particolarmente vero per i canali MB-1 e disto-buccale. A causa di questa grande variabilità era praticamente impossibile stabilire linee guida per la scelta di strumenti di calibro utile a garantire una adeguata preparazione del canale.
Wu et al. (Wu et al. 2000) studiarono diametri e conicità apicali dei canali radicolari di ciascun gruppo di denti e dimostrarono che i canali radicolari erano frequentemente fortemente ovali o a forma di nastro nei 5 mm apicali. Questi autori definirono canale fortemente ovale un canale che aveva un rapporto diametro maggiore/diametro minore della sezione superiore a 2. Questo tipo di morfologia canalare fu trovata presente nel 25% delle sezioni trasversali studiate. Questi canali avevano un diametro bucco-linguale più maggiore rispetto al  diametro mesio-distale. Questo fu confermato per tutti i canali tranne che per il canale palatino dei molari mascellari. Le misurazioni dei canali suggerivano che la preparazione apicale doveva essere portata a dimensioni maggiori rispetto a quanto consigliato in passato (Walton & Torabinejad 1996). Walton & Torabinejad (1996) conclusero che, a causa dei canali fortemente ovali, della maggior conicità in direzione bucco-linguale, della grande variabilità dei diametri apicali dei canali e della mancanza di strumenti in grado di misurare esattamente questi diametri, era molto difficile se non impossibile pulire adeguatamente tutti i canali con la sola strumentazione. Questo fatto fu ulteriormente sottolineato dal Wu & Wesselink (2001), che rilevarono tratti estesi non strumentati nel 65% dei canali ovali preparati con files utilizzando la tecnica delle forze bilanciate, e inoltre da Rodig et al. (Rödig et al. 2002) i quali stabilirono che gli strumenti rotanti Ni-Ti non consentivano una preparazione controllata delle estensioni linguale e buccale dei canali ovali. Gli strumenti creavano un rigonfiamento rotondo nel canale, lasciando le estensioni non preparate e riempite con smear layer e detriti.
Peters et al. (Peters et al. 2000) presentarono un modello tridimensionale dettagliato della cavità pulpare ottenuto mediante tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Questo metodo risultò subito promettente per aumentare la conoscenza dell'anatomia del sistema canale. Studiando molari mascellari, questi autori determinarono il volume, lo spazio e le dimensioni dei sistemi canalari. I diametri medi negli ultimi 0,5 mm del canale furono trovati corrispondere a 188 ± 5, 174 ± 12 e 318 ± 23 µm rispettivamente nei canali mesio-buccale (MB-1), disto-buccale e palatale.

 

 
ISTMO

 

Cambruzzi & Marshall (1983) definirono come “istmo” una connessione intercanalare o anastomosi trasversale, e sottolinearono l'importanza della sua preparazione e otturazione durante l'intervento chirurgico. Un istmo è una comunicazione nastriforme stretta tra due canali radicolari, che contiene polpa o tessuto di derivazione pulpare. Può ovviamente divenire serbatoio batterico. Qualsiasi radice che contenga due o più canali può potenzialmente contenere un istmo.

 

 

 

 

Dr. Mauro Venturi

 

 


Weller et al. (1995) trovarono che la più alta incidenza di istmo nella radice mesio-buccale dei primi molari mascellari si aveva nei 3-5 mm più apicali. A 4 mm di distanza dall'apice si osservava un istmo completo o parziale nel 100% dei casi. La presenza di istmi parziali è stata segnalata da Teixeira et al. (2003 che osservarono come fossero più frequenti rispetto agli istmi completi. L’identificazione e il trattamento degli istmi è di vitale importanza per il successo del trattamento endodontico, particolarmente delle procedure chirurgiche. Hsu & Kim (1997) individuarono cinque tipi di istmi che possono essere osservati su una superficie di radice smussata:

Tipo I    Due o tre canali con nessuna comunicazione.
Tipo II   Due canali con una connessione definita tra di loro.
Tipo III  Tre canali con una connessione definita tra di loro.
Tipo IV  I canali si estendono all'area dell’istmo.
Tipo V   Vi è una vera connessione o corridoio completo attraverso la sezione.

 

 

 

 

Da: Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics 2005; 10: 3–29.


 


Istmi si trovano nel 15% dei denti anteriori, nel 16% dei premolari mascellari al livello di resezione di 1 mm e nel 52% dei casi a livello di resezione di 6 mm. Essi sono presenti nei premolari mandibolari nel 30% dei casi a livello 2 mm; inoltre nel 45% dei casi a livello 3 mm e 50% a livello 4 mm nella radice mesio-buccale del primo molare mascellare. La radice mesiale dei primi molari mandibolari presenta istmi nell’80% dei casi al livello di resezione di 3-4 mm, mentre il 15% delle radici distali ha istmi a 3 mm di distanza dall'apice.

 

 

 

 


ANATOMIA SPECIFICA DI RIFERIMENTO



 

INCISIVO CENTRALE MASCELLARE
   
INCISIVO LATERALE MASCELLARE
   
CANINO MASCELLARE
   
PRIMI PREMOLARE MASCELLARE
   
SECONDO PREMOLARE MASCELLARE
   
PRIMO MOLARE MASCELLARE
   
SECONDO MOLARE MASCELLARE
   
TERZO MOLARE MASCELLARE

   
INCISIVI CENTRALE E LATERALE MANDIBOLARI
   
CANINO MANDIBOLARE
   
PRIMO PREMOLARE MANDIBOLARE
   
SECONDO PREMOLARE MANDIBOLARE
   
PRIMO MOLARE MANDIBOLARE
   
SECONDO MOLARE MANDIBOLARE
   
TERZO MOLARE MANDIBOLARE
 

 

 

 

 

SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DEL SISTEMA CANALARE




Dai primi lavori di Hess e Zürcher (1925) agli studi più recenti, è stato dimostrato che l’anatomia del sistema canalare radicolare è spesso molto complessa e che una radice con un canale conico ed un unico forame rappresenta l'eccezione piuttosto che la regola. I diversi studi hanno osservato forami multipli, canali sovrannumerari, istmi, delta, connessioni intercanalari, anse, canali a “C” e canali accessori. Di conseguenza il clinico deve effettuare il trattamento endodontico dando per scontato che una anatomia complessa è presente abbastanza spesso da dover essere considerata espressione di normalità.


Sono state suggerite diverse classificazioni del sistema canalare.

 

Classificazione di Weine

 

Weine ha suddiviso le varietà di sistema canalare radicolare in quattro tipologie di riferimento (Weine 1996):

Tipo I canale singolo dalla camera pulpare all'apice
Tipo II due canali che lasciano la camera pulpare e che si fondono per formare un singolo canale a distanza dall'apice
Tipo III due canali separati dalla camera pulpare all'apice
Tipo IV un canale singolo che lascia la camera pulpare e si divide in due canali separati e distinti.



 


Classificazione Weine


Da: Sperber GH, Moreau JL. Study of the number of roots and canals in Senegalese first permanent mandibular molars. Int Endod J. 1998; 31: 117-22.




Classificazione di Vertucci

 

Vertucci (1974) utilizzando denti diafanizzati nelle cui cavità pulpari era stata iniettata ematossilina, trovarono sistemi canalari molto più complessi e identificarono otto configurazioni di sistema canalare. Il solo dente che presentava tutte le otto configurazioni era il secondo premolare mascellare Vertucci et al. (1974) .
Vertucci (1974) ha definito 8 tipologie di base:

Tipo І canale singolo dalla camera pulpare all'apice
Tipo II due canali che lasciano la camera pulpare e che si fondono per formare un singolo canale a distanza dall'apice
Tipo III un canale singolo che lascia la camera pulpare, si divide in due canali separati all'interno della radice e che nuovamente si riuniscono in un solo canale che emerge all'apice
Tipo IV due canali separati dalla camera pulpare all'apice
Tipo V un canale singolo che lascia la camera pulpare, si divide in due canali separati che emergono all'apice con foramina separati
Tipo VI due canali separati che lasciano la camera pulpare, si fondono all'interno della radice, e di nuovo si dividono in due canali separati che emergono all'apice con foramina separati
Tipo VII un canale singolo che lascia la camera pulpare, subisce una divisione in due canali che si riuniscono all'interno della radice, per poi dar luogo a una divisione ulteriore in vicinanza dell'apice
Tipo VIII Tre canali separati e distinti che si estendono dalla camera pulpare all'apice

 

 

 

 

Classificazione di Vertucci
 

Da: Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: 589-99.

 

 

 

Kartal & Yanikoglu (1992) studiarono 100 incisivi mandibolari e trovarono due nuove tipologie di sitema canalare che non erano state individuate in precedenza. La prima nuova configurazione consisteva di due canali separati che si estendevano dalla camera pulpare al terzo medio, dove il canale linguale si divide in due; tutti i tre canali si univano poi nel terzo apicale per uscire come canale unico. Nella seconda configurazione, un canale lasciava la camera pulpare, si divideva in due canali nel terzo medio della radice, che a loro volta si riunivano in un canale unico, che infine si divideva ancora in tre canali con forami separati.

 

Caliskan et al. (1995) valutatarono la morfologia di 1400 denti permanenti in una popolazione turca e ottennnero risultati simili a quelli riportati da Vertucci (1974). Tuttavia, questi autori trovano più di un canale nel 22% degli incisivi laterali mascellari, nel 55% delle radici mesio-buccali dei secondi molari mascellari e nel 30% delle radici disto-buccali dei secondi molari mandibolari. Essi attribuirono le differenze avariazioni razziali.


 



Classificazione di Gulabivala et al. (2001)

Gulabivala et al. (2001) osservarono 7 tipologie addizionali , oltre alle otto di Vertucci (1974).

 

 

 

 

Tipologie addizionali di Gulabivala et al. (2001)

Da: Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Mg Y-L. Root and canal morphology of Burmese mandibular molars. Int Endod J 2001: 34: 359-70.

 



Classificazione di Gulabivala et al. (2002)

Gulabivala et al. (2002) osservarono successivamente 5 tipologie addizionali, oltre alle otto di Vertucci 6 .

 

 

 


Tipologie addizionali di Gulabivala et al. (2002)


Da: Gulabivala K, Opasanon A, Ng Y-L, Alavi A. Root and canal morphology of Thai mandibular molars. Int Endod J 2002; 35: 56-62.

 

 

 

 


Classificazione di Sert & Bayirli


Sert & Bayirli (2004) esaminarono 2800 denti, suddividendo i campioni per sesso, in una popolazione turca. Il 99% del loro campione presentava configurazioni identiche a quelle incluse nella classificazione di Vertucci. Il rimanente 1% (36 denti) presentava 14 morfologie aggiuntive, che nei denti mandibolari si presentavano con frequenza doppia rispetto ai mascellari.
Sert & Bayirli (2004) esaminarono un totale of 2800 elementi dentari mandibolari e mascellari permanenti; durante la valutazione dei campioni fu utilizzata come riferimento la classificazione di Vertucci (1984) ma furono osservate 14 tipologie addizionali di morfologie canalari.

 

 

 

 

Tipologie addizionali di Sert & Bayirli (2004)


Da: Sert S, Bayirli GS. Evaluation of the root canal configuration of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population. J Endod 2004; 30: 391- 8.

 


 

Oltre agli studi in vitro, nel corso degli ultimi due decenni è stato pubblicato un gran numero di case reports che descrivono una varietà di complesse configurazioni canalari.



 

Classificazione secondo Schneider della curvatura dei canali radicolari


Schneider (1971) esaminò denti permanenti a radice singola e li classificò secondo il grado di curvatura della radice. Il grado di curvatura fu stabilito tracciando una prima linea parallela all'asse lungo del canale, e una seconda linea che partiva dall'apice radicolare e intersecava la prima linea nel punto in cui il canale iniziava a lasciare l'asse lungo del dente. I denti vennero classificati come diritti (5° o meno) , a curvatura moderata (da 10° a 20° di curvatura), a curvatura severa (da 25° a 70°).

 

 

 

 

 

Schneider 1971

Da: Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 32: 271-5.



 

 



VARIAZIONI DELL'ANATOMIA CANALARE IN RAPPORTO ALLA RAZZA




Specifiche morfologie canalari sembrano essere in relazione con il fattore razziale. Trope et al. (1986) rilevarono che i pazienti di pelle nera avevano rispetto ai pazienti bianchi una più alta percentuale di premolari mandibolari con canali aggiuntivi. I pazienti di pelle nera avevano più di un canale nel 32.8% del primi premolari e nel 7.8% del secondi premolari. Nei pazienti bianchi si osservavano canali multipli nel 13.7% dei primi premolari e nel 2.8% dei secondi premolari.
Walker (1987; 1988) concluse che gli Asiatici hanno diverse percentuali di configurazioni canalari rispetto a quelle riportate in studi condotti su Caucasici e Africani. Wasti et al. (2001) conclusero che i Sud Asiatici Pakistani hanno sistemi canalari diversi dai Caucasici. Manning (1990) rilevò che gli Asiatici presentano una maggiore frequenza di secondi molari a radice singola e con canale a "C" mandibolare. Weine et al. (1999) d’altro lato conclusero che la presenza di due canali nella radice mesio-buccale dei primi molari mascellari in pazienti giapponesi ripeteva la morfologia descritta in altri etnie.

 

 

 

 


VARIAZIONI DELL'ANATOMIA CANALARE IN RAPPORTO ALL'ETA'


 


La morfologia dei canali radicolari si modifica mentre i denti si sviluppano. Generalmente, le radici di individui giovani presentano grandi canali singoli. Con l'età, il deposito di dentina secondaria provoca la formazione di divisori, che causano spesso una estesa differenziazione del sistema canalare radicolare con sviluppo di canali separati e di sistemi di collegamento trasversali (Hess 1925). La differenziazione che trasforma un canale semplice in una forma più complessa si verifica più comunemente in radici piatte o con solcature esterne ((Hess 1925).
Anche se parecchi studi hanno analizzato la morfologia dei canali in dentatura permanente (Walker 1988; Manning 1990; Gulabivala et al. 2001; Gulabivala et al. 2002; Sert et al. 2004), i cambiamenti della morfologia canalare alle diverse età sono stati studiati raramente in modo dettagliato. Hess (Hess 1925) fu il primo ad effettuare un'indagine completa del sistema canalare radicolare in dentizione permanente. Quel rapporto descriveva la forma ed il numero dei canali radicolari in una popolazione bianca europea di fasce d'età differenti, che andavano da 6 a 55 anni, e concludeva che l'età aveva un'influenza sulla forma e sul numero dei canali nei differenti tipi di dente. Studi successivi hanno confermato queste osservazioni (Thomas et al. 1993; Peiris et al. 2008).






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* Dr. Mauro Venturi

 

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