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METODOLOGIE
DI INDAGINE SULL'ANATOMIA DEL SISTEMA CANALARE
La gran parte della più
antica letteratura disponibile che tratta della struttura del sistema
canalare si trova in libri di testo. Gli scritti delle origini non
erano peraltro sistematici, e per lo più si trattava di osservazioni
dirette su denti estratti (Carabelli 1842) .
Mühlreiter (1870) fu probabilmente il primo a studiare la materia con
rigore. Nella sua ricerca sezionò i denti mesio-distalmente,
labio-lingualmente e bucco-lingualmente sui piani assiali. Effettuò
inoltre sezioni trasverse.
Black, a cui si deve un altro tra i primi contributi sul tema, pubblicò
la prima edizione del suo lavoro nel 1890(Black 1890).
Da: Black, G.V.: Descriptive Anatomy of the
Human Teeth, Philadelphia, Wilmington Dental Manufacturing Company,
1890.
La tecnica seguita a quel
tempo consisteva nel fissare i denti a blocchetti di legno
e ottenere sezioni per usura o per taglio.
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Elemento
sezionato
Dr.
Mauro Venturi
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Parte
della sezione longitudinale di dente umano. L’immagine della sezione di
questo dente sano è stata ottenuta da vetrino con un microscopio
Vittoriano utilizzando luce polarizzata. Essa mostra la polpa
circondata da uno strato a forma di V contenente microfibre dentinali
in una matrice di collagene. La linea scura che taglia l'angolo
superiore sinistro corrisponde allo smalto.
2007 Visions of Science & Technology -
Dr Steve Lowry
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Tra la
fine del XIX secolo e l'inizio del XX secolo furono presentati studi
che prevedevano l'introduzione di materiali all'interno del sistema
canalare. Se viene iniettato all'interno dei canali radicolari un
materiale in forma sufficientemente fluida da poterli penetrare, e
questo materiale è poi capace di indurire e resistere all'azione delle
sostanze demineralizzanti con cui si dissolve la struttura dentale, si
può ottenere una replica del sistema canalare.
Molare
inferiore otturato diafanizzato (a sinistra) e sistema canalare
riprodotto in guttaperca dopo dissoluzione completa dei tessuti duri (a
destra).
Dr. Mauro Venturi
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Probabilmente il primo
ricercatore a non usare il sezionamento, in accordo con Hess (1917) ,
fu Preiswerk (1901), che nel 1901 impiegò per
lo studio sull'anatomia dei canali
radicolari un metodo originale. Il metodo prevedeva sostanzialmente
l'iniezione di metallo fuso all'interno della camera pulpare, che dopo
decalcificazione completa dell'elemento consentiva di ottenere un
modello in metallo della sua anatomia interna. In realtà, prima ancora
della comparsa del metodo dell'iniezione del metallo fuso era già stata
introdotta la replica del sistema canalare in resina. Ad ogni buon
conto, dopo apertura della camera pulpare Preiswerk (1901) immerse i denti in acqua
all'interno di un incubatore alla temperatura di 30 °C per circa
3 settimane. Poi iniettò una soluzione di soda calda all'interno della
camera pulpare e dei canali radicolari per rimuovere il tessuto
pulpare. Successivamente ciascun dente fu asciugato con aria calda,
avvolto in carta filtrante e immerso in gesso di Parigi. Su ogni dente,
Preiswerk (1901) incollò un imbuto di cartone. Il blocchetto di
gesso venne lentamente scaldato, immerso in sabbia o acqua, fino a
raggiungere la temperatura di fusione della lega metallica di Wood (70
°C circa). La lega di Wood fu poi versata negli imbuti e il blocchetto
di gesso fu sottoposto a vibrazione per favorire la penetrazione del
metallo nei canali. Il flusso nei canali era aiutato anche dal
peso del metallo negli imbuti. Preiswerk (1901)usò liscivia (soluzione
alcalina, spesso usata per produrre saponi o detergenti) per
decalcificare i denti. Le repliche erano ovviamente incomplete, poichè
il metallo non riusciva a penetrare le ramificazioni più sottili del
sistema canalare.
Nel Fischer (1907) ottenne
migliori risultati usando la celluloide anzichè il metallo. Egli
selezionò denti estratti. Aprì con attenzione le camere pulpari
e immerse i denti in acqua a temperature da 31 a 37 °C per molte
settimane o mesi, per
poi iniettare una soluzione di soda all'interno della
camera pulpare e dei canali radicolari. I denti vennero
successivamente lavati con acqua corrente per un giorno,
asciugati e immersi in alcool assoluto per 24 ore.
Furono poi immersi in acetone puro per parecchi giorni e
trasferiti in provette contenenti una soluzione debole di celluloide in
acetone. Le provette vennero tenute ben sigillate per tre giorni
mediante tappi di sughero, che vennero poi sostituiti con tappi di
cotone. I tappi di cotone permettevano all'acetone di evaporare. Le
provette
vennero riempite ogni giorno con la soluzione di cellululoide in
acetone. Dopo due o tre settimane, durante le quali la celluloide era
indurita e aveva assunto un colore giallo-bruno, le provette
furono fratturate e i denti rimossi delicatamente. Fischer
(1907) usò acido cloridrico al 50% per decalcificare i denti. La
celluloide
potè penetrare tutte le diramazioni del sistema canalare e
fornire una sua replica completa. Ma la celluloide è fragile,
per cui le repliche delle ramificazioni più sottili si fratturavano
facilmente.
Negli anni successivi furono
utilizzati altri materiali e tecniche per ottenere repliche dei sistemi
canalari. I preparati venivano ottenuti riempiendo la camera pulpare e
i canali radicolari sotto pressione. I denti
erano poi sottoposti all'azione di soluzioni demineralizzanti in
grado di distruggere la sostanza dentale, ma incapaci di
modificare il materiale introdotto, che poteva essere paraffina
o altro materiale non alterabile dal processo di decalcificazione
(Dewey 1916).
Molari superiori:
repliche del sistema canalare con materiale da riempimento dopo
decalcificazione
Preparazione Dr. Riethmüller RH - Da: Dewey M. Dental
Anatomy. St. Louis, C.V.
Mosby Co. , 1916.
Molari
inferiori: repliche del sistema canalare con materiale da riempimento
dopo decalcificazione.
Preparazione Dr. Riethmüller RH -
Da: Dewey M. Dental Anatomy. St.
Louis, C.V. Mosby Co., 1916.
Hess
(1917) descrisse un'altra metodica, che
prevedeva l'iniezione di gomma liquida e la sua successiva
vulcanizzazione all'interno del sistema canalare (iniezione di
vulcanite). La procedura
di Hess era estremamente meticolosa. Procedendo su denti
estratti come i suoi predecessori, espose le camere pulpari, ma non
penetrò nei canali. Egli immerse i denti per tre o quattro mesi in un
recipiente contenente acqua a 37°C. Successivamente iniettò nelle
camere pulpari una soluzione di soda alla temperatura di 40°C. Hess (1917) suggerì che si poteva usare
anche una soluzione non acida di perossido di idrogeno, anzichè
la soda. I denti vennero poi lavati in acqua corrente per 24 ore.
Furono asciugati, immersi in alcool assoluto per 24 ore
e successivamente asciugati a temperatura ambiente per altre 24
ore. Egli avvolse poi ciascun dente in carta assorbente, e immerse
carta e denti in gesso di Parigi, in una muffola per vulcanizzazione
dentale, in modo tale che solo le camere pulpari fossero esposte. In
ogni camera pulpare introdusse ebanite (i.e. vulcanite). Sulla
vulcanite, spruzzò talco, che agì come mezzo separatore quando il gesso
fu versato nel boxaggio per modelli. Una volta induriti, i modelli in
gesso furono separati e all'interno delle camere e dei canali fu
compattata
la gomma. Le procedure di compattazione nella muffola, così come
di vulcanizzazione,
erano le stesse descritte per vulcanizzare protesi artificiali. Una
volta vulcanizzata la gomma, i denti furono lavati in acqua corrente e
posti in acido cloridrico al 50%. Dopo decalcificazione, i denti furono
nuovamente lavati, i residui organici rimossi dalla vulcanite, e i
campioni in vulcanite montati su blocchetti di gesso.
Tavole di Hess
Fra
coloro che al tempo scrissero sul tema, Hess (1917) sembra esser
stato l'unico a fornire dati precisi sul numero di denti impiegati.
Hess
(1925) dichiarò:
"La letteratura sull'anatomia dei canali radicolari dei denti umani
apparsa prima del 1891 non contiene in realtà alcun riferimento alla
specifica anatomia endodontica, la maggior parte degli autori essendo
soddisfatta di descrivere la forma esterna delle radici. La più
dettagliata descrizione dei canali radicolari (cioè del loro numero e
del loro percorso) fu fornita da Carabelli (1844), che riprodusse
alcune illustrazioni di canali pulpari. Non solo non c'è niente di
nuovo nelle pubblicazioni successive, ma le documentazioni di
Carabelli (1844) sembrano essere state dimenticate..."
Georg Carabelli
Barrett
(1925) e Coolidge (1929) studiarono l'anatomia dentale per mezzo di
sezioni istologiche seriate.
Barrett MT. The internal anatomy of the
teeth with special reference to the pulp with its branches. Dent
Cosmos 1925; 67: 581-92.
Sezione
istologica di incisivo.
Okumura
(1927) realizzò uno studio sull'anatomia
interna dei denti umani con la tecnica della diafanizzazione,
classificando i canali radicolari in relazione alla loro distribuzione
anatomica.
Premolare
superiore (a sinistra) e molare superiore (a destra) diafanizzati.
Dr.
Mauro Venturi
Mueller (1933) effettuò
radiografie su 1394 denti estratti, dapprima in proiezione
labio-linguale e bucco-linguale, e poi in proiezione mesio-distale.
Nei decenni successivi
la morfologia del sistema canalare è stata studiata impiegando sia le
tecniche descritte, che altre innovative. Sono così state utilizzate
metododiche radiografiche convenzionali, in vitro e in vivo
(Mueller
1933;
Mueller 1936; Barker et al. 1969; Sykaras
1971;
Pineda & Kuttler
1972; Kaffe
et al. 1985; Fabra-Campos 1989); iniezione di resine (Barker et
al. 1974); valutazione
macroscopica (Green 1955; Green 1973);
sezioni macroscopiche su differenti piani (Green 1955; Weine et al.
1969; Kerekes & Tronstad 1977; Mauger et
al. 1998);
sezioni trasverse e misurazioni
micrometriche (Green 1958); valutazione microscopica (Green 1956; Burch &
Hulen 1972;
Kerekes & Tronstad 1977); diafanizzazione (Robertson
et
al. 1980; ; Vertucci 1984; Venturi et al.
2003; Venturi et al. 2005) metodiche radiografiche con impiego di mezzo di contrasto
(Naoum et
al. 2003; Bedford et al. 2004); ricostruzione computerizzata
tridimensionale del canale radicolare (Mayo et al. 1986; Blaskovic-Subat
et
al. 1995; Lyroudia
et al.
1997; Bjorndal et al. 1999; Dobó-Nagy et al. 2000;
Robinson
et al. 2002, Mannocci
et al. 2005); radiografia digitale (Nattress
& Martin 1991; Burger et al.
1999; Schäfer et al. 2002); riproduzione spaziale
del sistema canalare radicolare utilizzando la risonanza magnetica (Tanasiewicz 2010); microscopia elettronica a scansione (SEM)
(Gilles & Reader
1990); iniezione di coloranti in camera iperbarica
e succesiva diafanizzazione (Weng et al. 2009).
Riproduzione
spaziale mediante risonanza magnetica del
sistema canalare radicolare di un primo molare mandibolare.
Tanasiewicz M. Magnetic Resonance Imaging
in human teeth internal space visualization for requirements of dental
prosthetics. J
Clin Exp Dent. 2010;2(1):e19-24.
Da: Gutierrez JH,
Aguayo P.Apical foraminal openings in human teeth. Number and
location.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79
:769-77.
Preparati per
immersione in inchiostro con soggiorno in camera iperbarica seguito da
demineralizzazione e diafanizzazione.
Da: Weng XL, Yu SB,
Zhao SL, Wang HG, Mu T, Tang RY, Zhou XD. Root canal morphology of
permanent maxillary teeth in the Han nationality in Chinese Guanzhong
area: a new modified root canal staining technique. J Endod 2009; 35:
651-6.
Purtroppo alcune delle
metodiche utilizzate possono fornire dati discutibili. Ad esempio, le
limitazioni della valutazione radiografica nello studiare determinate
caratteristiche del sistema canalare hanno per conseguenza il problema
di una vasta gamma di interpretazioni possibili (Pineda &
Kuttler 1972; Mueller 1936).
È stato invece segnalato che
fini dettagli del sistema canalare possono essere osservati mediante
iniezione di coloranti e diafanizzazione diafanizzazione (Gulabivala
et al.
2002;
Al-Qudah
& Awawdeh
2006). La tecnica di diafanizzazione è
particolarmente utile per studiare l'anatomia del sistema canalare
poichè, a differenza delle tecniche radiografiche, permette di
visualizzarlo tridimensionalmente
(Al-Qudah
& Awawdeh
2006).
Primo
molare inferiore. A sinistra, in alto e in basso: Rx pre estrazione e
post-estrazione in proiezione B-L. Al centro: radice distale
diafanizzata in proiezione B-L. A destra: radice mesiale in proiezione
M-D.
Dr.
Mauro Venturi
Tra i metodi
di più recente introduzione, l'impiego della Micro-TAC
(Micro-Tomographic Computerized Analysis) sembra particolarmente
interessante. La Micro-TAC
non è distruttiva e non fornisce immagini virtuali che possano essere
maneggiate e sezionate otticamente a piacere. La Micro-TAC fornisce una risoluzione di alcuni µm.
La tecnica si presta bene allo studio dei tessuti duri in forza
dell'alto coefficente di attenuazione lineare dell'osso calcificato e
delle matrici dentali
(Davis & Wong 1996). Il metodo è stato largamente usato nello
studio della perdita di osso trabecolare in pazienti con osteoporosi e
negli studi su animali con osteoporosi o osteolisi tumorale
(Muller
et al. 1996;
Libouban
et
al. 2001).
In ambito endodontico, la Micro-TAC fu usata da Dowker et al.
(1997)
per mostrare le caratteristiche
morfologiche dei canali radicolari. Il loro sistema di Micro-TAC
forniva una risoluzione più bassa (cubic voxel side-length di ~40µm)
rispetto a quello usato vicino da Guillaume et al.
(2006)
(cubic
voxel side-length di ~19.74µm). In un lavoro dettagliato Bergmans et
al.
(2001)
descrissero
l'uso della
Micro-TAC nella misurazione del volume e della
curvatura dei canali radicolari di un molare prima e dopo preparazione
dei canali stessi. Guillaume et al.
(2006) impiegarono la Micro-TAC
per studiare
la morfologia del sistema canalare su ottavi estratti.
Da:
Guillaume B, Lacoste JP, Gaborit N, Brossard G, Cruard A, Baslé MF,
Chappard D.
Microcomputed tomography used in the analysis of the
morphology of root canals in extracted wisdom teeth.
Br J Oral
Maxillofac Surg 2006; 44: 240-4.
IL SISTEMA CANALARE
INTRODUZIONE
E' dal 1925, e cioè da quando Hess & Zurcher pubblicarono il loro
studio (Hess & Zurcher 1925), che si ha cognizione del fatto che i
denti non presentano canali semplificati, ma piuttosto sistemi canalari
complessi.
Dr. Mauro Venturi
Purtroppo il lavoro di Hess & Zurcher (1925) e molti altri simili
sono in gran parte stati trascurati. I clinici sono rimasti legati al
concetto di canale radicolare unico, un tubo vuoto che deve essere
pulito e sagomato, per poi apparire come elegante linea bianca sulla
radiografia post-operatoria. Tuttavia molte radici hanno più di un
canale. Dove esistono due canali all'interno della stessa radice, per
esempio all'interno della radice mesiale di un molare inferiore, sono
spesso presenti comunicazioni laterali (anastomosi) in forma di istmo o
canali accessori. E anche radici con un singolo canale possono
presentare canali laterali ed accessori che diramano dal canale
principale. E' necessario che questi concetti vengano acquisiti e che
le metodiche di detersione, sagomatura e otturazione risultino adeguate
a trattare uno spazio complesso, se si vuole evitare che l'infezione
persista all'interno del sistema canalare e che il trattamento fallisca.
CAVITA’ PULPARE
Lo spazio che ospita la polpa, interno al dente e delimitato dalla
dentina, è denominato cavità pulpare. Il suo contorno corrisponde al
contorno esterno del dente (Bjørndal et al. 1999). Tuttavia,
fattori quali l'invecchiamento fisiologico o processi patologici o il
carico occlusale determinare apposizione di dentina secondaria o
terziaria, o di cemento. In conseguenza di questi fenomeni la cavità
pulpare generalmente diminuisce in dimensione e si modifica nella
forma, col procedere dell’età.
La cavità pulpare è divisa in due compartimenti: la camera pulpare che
si trova all’interno della corona dentale, e i canali radicolari che si
trovano internamente alle radici. Altre aree e particolarità anatomiche
dello spazio endodontico da considerare sono i canali laterali ed
accessori, i canali della forcazione, gli orifizi canalari, le
connessioni intercanalari, i delta apicali e i foramina apicali.
Cavità pulpare in molare
superiore.
Dr. Mauro Venturi
CAMERA PULPARE
La camera pulpare consiste in una singola cavità con proiezioni
(cornetti pulpari) verso le cuspidi del dente. Con l'età si verifica
una riduzione delle dimensioni della camera pulpare dovuta alla
formazione di dentina secondaria, che può essere quindi fisiologica o
patologica. Come risposta ad irritazione pulpare, può inoltre formarsi
dentina riparativa o terziaria, che presenta struttura irregolare e
meno uniforme. La formazione di dentina non avviene uniformemente per
tutta la vita, e nei denti posteriori essa è più rapida sul tetto e sul
pavimento che sulle pareti della camera pulpare, ciò che provoca un
appiattimento progressivo della camera pulpare.
Camera pulpare in molare
inferiore. E' stata asportata la parete linguale.
Dr. Mauro Venturi
CANALI PRINCIPALI
Il canale radicolare principale ha solitamente forma ad imbuto.
Aspetto ad imbuto dei canali
principali.
Presenta un orifizo d’entrata nella camera pulpare, generalmente
situato all’altezza della linea cervicale o appena apicalmente ad essa.
Gli orifizi d'entrata dei canali principali radicolari vanno ricercati
sul pavimento della camera pulpare, solitamente sotto il centro delle
sommità cuspidali.
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Pavimento della camera di primo molare inferiore. |
Pavimento della camera di primo molare superiore. |
Il canale radicolare principale termina con il forame apicale, che si
apre sulla superficie radicolare ad una distanza compresa fra 0 e 3 mm
dal centro dell'apice radicolare (Burch & Hulen 1972; Pineda &
Kuttler 1972; Green 1973; Von der Lehr & Marsh 1973; Vertucci
1984).
Apici di molare superiore
In sezione trasversale, i
canali principali sono solitamente ovoidali, avendo il loro maggior
diametro all'orifizio o a breve distanza da esso. In sezione
longitudinale, i canali sono più larghi bucco-lingualmente che
mesio-distalmente. I canali si affusolano verso l'apice, seguendo il
profilo esterno della radice. La parte più stretta del canale si trova
in corrispondenza della costrizione apicale, quando è presente in forma
definita. Essa viene denominata anche forame minore o forame
fisiologico. Apicalmente alla costrizione il canale si svasa e trova
sbocco sulla superficie esterna della radice con il forame maggiore,
collocato di solito a circa 0.5-1.0 mm dall'apice anatomico, che
corrisponde all’estremità della radice. La deposizione secondaria di
cemento può determinare un allontanamento del forame maggiore
dall'apice anatomico di oltre 2 millimetri.
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Anatomia dell'apice radicolare
1 Apice anatomico
2 Forame apicale (forame maggiore)
3 Costrizione apicale (forame minore o fisiologico)
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Da: Gordon MP, Chandler NP.
Electronic apex locators. Int Endod J 2004; 37: 425-37.
E tuttavia si deve comprendere che il canale radicolare unico con
forame apicale unico non è la regola. Il canale può anche terminare con
un delta di piccoli canali, e nel trattamento endodontico dovrebbero
essere impiegate tecniche di detersione adatte a questa situazione
clinica.
Delta apicale su incisivo
superiore.
Dr. Mauro Venturi
Prima di iniziare il trattamento, l’odontoiatra non può determinare con
precisione il numero effettivo di canali radicolari presenti. Una
radice contiene sempre almeno un canale radicolare, anche se non è
visibile su una radiografia ed è difficile da individuare e sondare. Se
c'è un solo canale, si trova al centro della radice.
Il pavimento della camera e l’anatomia delle sue pareti forniscono una
guida per determinare quali morfologia è effettivamente presente.
Quando c'è un solo canale, di solito si trova nel centro della
preparazione d’accesso. Se si rileva un solo orifizio eccentrico, è
probabile che l’orifizio di un secondo canale sia presente, e dovrebbe
essere ricercato sul lato opposto. Anche la relazione reciproca tra i
due orifizi è significativa. Più vicini sono, maggiore è la probabilità
che i due canali confluiscano a un certo punto all'interno della
radice.
Krasner e Rankow (2004) in uno studio su 500 camere pulpari,
determinarono che la giunzione cemento-smalto era il più importante
punto di riferimento anatomico per determinare l'ubicazione della
camera pulpare e degli orifizi dei canali radicolari. Essi dimostrarono
che esisteva una specifica anatomia del pavimento della camera pulpare
e delle sue pareti, e definirono alcune regole per aiutare i clinici
nell’identificazione della morfologia presente. Le regole suggerite
sono particolarmente utili per l'individuazione degli rifizi di canali
calcificati. Queste regole sono:
1. “Regola della simmetria 1”: fatta eccezione per i molari mascellari,
gli orifizi dei canali sono equidistanti da una linea tracciata in
direzione mesio-distale attraverso il pavimento della camera pulpare.
2. “Regola della simmetria 2”: fatta eccezione per i molari mascellari,
gli orifizi dei canali si trovano su una linea perpendicolare ad una
linea tracciata in direzione mesio-distale che attraversa il centro del
piano della camera pulpare.
3. “Regola della modifica del colore: il colore del pavimento della
camera pulpare è sempre più scuro rispetto alle sue pareti.
4. “Regola della localizzazione degli orifizi 1”: gli orifizi dei
canali radicolari sono sempre situati all'intersezione tra le pareti e
il pavimento.
4. “Regola della localizzazione degli orifizi 2”: gli orifizi dei
canali radicolari si trovano presso gli angoli alla giunzione tra
pavimento e pareti.
6. « Regola della localizzazione degli orifizi 3”: gli orifizi dei
canali radicolari si trovano al termine delle linee di sviluppo di
fusione delle radici.
Pavimento di camera pulpare
con orifizi di canali preparati.
Le regole di cui sopra furono confermate nel 95% dei denti esaminati.
Il 5% dei secondi e dei terzi molari mandibolari non era conforme a
quanto definito da queste regole a causa della presenza di anatomia a
“C” del canale
Quasi tutti i canali radicolari sono curvi, in particolare in direzione
bucco-linguale (Cunningham & Senia). Le curvature possono porre
problemi durante la detersione e sagomatura, perché esse spesso non
sono evidenti su una radiografia standard in proiezione bucco-linguale.
Sono necessarie proiezioni angolate per determinare lapresenza di
curvature, e la loro direzione e grado. Le curvature possono essere
graduali e interessare l’'intero canale, od essere accentuate e
interessare il terzo apicale. Possono inoltre essere osservate
curvature a doppia “S”.
Ogni volta che una radice contiene due canali che confluiscono, il
canale palatino/linguale è in genere quello che presenta accesso
rettilineo all'apice. Quando un canale si divide in due canali
distinti, la divisione è linguale e buccale, e il canale linguale si
stacca generalmente ad angolo acuto dal canale principale. Slowey
(1979) suggerì di visualizzare questa configurazione canalare come una
lettera “h” minuscola, essendo il canale buccale rappresentato dalla
linea retta della lettera “h”, mentre il canale linguale che si stacca
ad un angolo acuto dal precedente è rappresentato dalla porzione curva
della lettera.
Da: Vertucci FJ. Root canal
morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic
Topics 2005; 10: 3–29.
CANALI A “C”
Cooke & Cox (1979) furono i primi a segnalare l’esistenza di una
configurazione canalare a forma di “C”. Se è vero che i canali a forma
di “C” si trovano di solito nel secondo molare mandibolare, è
altrettanto vero che sono stati segnalati anche nel primo molare
mandibolare, nel primo e secondo molare mascellare, e nel primo
premolare mandibolare. I molari mandibolari a forma di “C” sono così
denominati per la morfologia della sezione trasversale della loro
radice e e dei loro canali. Invece di avere diversi singoli orifizi,
nella camera pulpare del molare a “C” si osserva un orifizio unico
nastriforme con un arco di 180° (o più), che parte dall'angolo della
linea mesio-linguale, si estende circolarmente in direzione linguale o
buccale, per terminare in corrispondenza della parete distale.
Sotto il livello
dell’orifizio, la struttura del sistema canalare di un molare a “C” può
presentare un'ampia gamma di varianti anatomiche. Queste varianti
possono essere classificate in due gruppi: (a) quelle con un canale a
“C” nastriforme singolo, che si estende dall’orifizio all’apice; (b)
quelle che sotto il consueto orifizio a “C” presentano tre o più
distinti canali. I molari a “C” con un unico canale nastriforme sono
l'eccezione piuttosto che la regola. Più comune è il secondo tipo di
canale “C”(Cooke & Cox 1979).
Fan et al.(2004)
classificarono i canali a "C" in tre tipologie radiologiche:
Classificazione delle
configurazioni canalari a "C" in base all'immagine radiografica.
Fan B, Cheung GS, Fan M,
Gutmann JL, Fan W. C-shaped canal system in mandibular second molars:
Part II-Radiographic features. J Endod 2004;30: 904-8.
Inoltre individuarono diverse
classi e sottoclassi a seconda del disegno in sezione trasversa .
Classificazione delle
configurazioni canalari a "C" in base al disegno in sezione trasversa
Fan B, Cheung GS, Fan M,
Gutmann JL, Fan W. C-shaped canal system in mandibular second molars:
Part II-Radiographic features. J Endod 2004;30: 904-8.
Gao et al. (2006)
attraverso la ricostruzione tridimensionale del siatema canalare a "C"
definirono tre categorie;
- Tipo I (Tipo fuso): i canali
si fondevano in un canale maggiore unico prima dell'uscita al forame
apicale; l'area di fusione parziale poteva apparire nel terzo
coronale e/o medio.
- Tipo II (Tipo simmetrico):
un canale mesiale e un canale distale separati, localizzati
rispettivamente nella porzione mesiale e distale della radice; in
visione bucco-linguale, era riscontrabile simmetria del canale mesiale
e del canale distale rispetto all'asse longitudinale della radice.
- Tipo III (Tipo asimmetrico):
erano evidenti canali mesiali e distali separati; in visione
bucco-linguale, il canale distale poteva avere un largo istmo a livello
dell'area della forcazione, che comunemente rendeva asimmetrici il
canale distale e il canale mesiale.
Ricostruzione
tridimensionale del siatema canalare a "C". Tipo I (a1-a3), Tipo II
(b1-b3), Tipo III (c1-c3).
Gao Y, Fan B, Cheung GSP,
Gutmann JL, Fan M. C-shaped Canal System in Mandibular Second Molars
Part IV: 3-D Morphological Analysis and Transverse Measurement. J Endod
2006; 32: 1062–5.
La prevalenza dei molari a “C” è fortemente influenzata dal fattore
razziale. Questa variante anatomica è infatti molto più comune nelle
popolazioni Asiatiche, rispetto a quelle Caucasiche. Studi condotti in
Giappone e in Cina hanno dimostrato un'incidenza del 31.5% di canali a
“C” (Yang et al 1988). Haddad et al. (1999) trovarono un tasso
del 19.1% in soggetti Libanesi, mentre Seo & Park (2004) rilevarono
che il 32.7% dei Coreani presentava secondi molari mandibolari a “C”.
CANALI LATERALI ED
ACCESSORI
I canali laterali ed accessori si estendono dalla polpa al parodonto.
Si definisce canale accessorio qualsiasi diramazione che mette in
comunicazione il canale principale o la camera pulpare con la
superficie esterna della radice, quindi con lo spazio del legamento
parodontale.
In realtà, il termine "canale
accessorio" è solitamente riservato a piccoli canali, localizzati negli
ultimi millimetri apicali, che formano il delta apicale.
Incisivo centrale superiore.
Delta apicale.
Dr. Mauro Venturi
Un canale laterale è un canale
situato nel terzo coronale o medio della radice, e solitamente si
presenta come ramificazione ad angolo retto del canale principale
(American Association of Endodontists 2003).
Incisivo centrale superiore.
Canali laterali.
Da: Venturi M, Prati C,
Capelli G, Falconi M, and Breschi L. A preliminary analysis of
the morphology of lateral canals after root canal filling using a
tooth-clearing technique. Int Endod J 2003; 36: 54-63.
Sia i canali laterali che i
canali accessori si sviluppano in conseguenza di una interruzione della
guaina epiteliale di Hertwig o dall'intrappolamento di vasi parodontali
nella guaina epiteliale di Hertwig della radice durante il processo di
calcificazione (Cutright & Bhaskar 1969). Ne consegue un difetto di
apposizione di dentina intorno ad un vaso sanguigno situato nel tessuto
connettivo periradicolare. Il risultato è la formazione di un piccolo
canale accessorio tra il sacco dentale e la polpa (Trowbridge 1984).
Quando le radici iniziano a maturare, vengono generati i canali
laterali e accessori veri e propri. Essi contengono vasi sanguigni e
fasci nervosi che penetrano gli apici radicolari da direzioni diverse
(Seltzer 1971). La loro importanza deriva dall'alta frequenza. Kasahara
et al. (1990) osservarono che il 60% degli incisivi
centrali presentava canali accessori, e il 45% mostrava foramina
apicali distanti dall'apice anatomico del dente. Kramer (1960) trovò
che il diametro di alcuni canali laterali era spesso più largo rispetto
alla costrizione apicale. I canali laterali non possono essere
strumentati e possono essere puliti soltanto tramite irrigazione con
una soluzione antimicrobica adatta. Va ricordato che i canali laterali
ed accessori possono consentire il passaggio di batteri e sostanze
irritanti, principalmente dalla polpa al parodonto.
I canali laterali si trovano nel 73.5% dei casi nel terzo apicale,
nell’11.4% dei casi nel terzo medio e nel 6..3% dei casi nel terzo
cervicale della radice (Vertucci 1984).
Venturi et al. (2005)
osservarono che i canali laterari ed accessori avevano
prevalentementemente forma cilindrica, e che erano in
assolutomeno frequenti i canali laterali con diametro interno maggiore
di quelo esterno.
CANALI DELLA FORCAZIONE
Canali accessori possono essere osservati anche nell’area della
forcazione di denti poliradicolati (Vertucci 1984). Vertucci &
Williams (1974) denominarono questi canali “canali della forcazione”.
Essi derivano dall'intrappolamento di vasi parodontali durante la
formazione del diaframma che diventerà il pavimento della camera
pulpare (Cutright & Bhaskar 1969). Vertucci & Anthony (1986),
utilizzando il microscopio elettronico a scansione, trovarono che il
diametro degli orifizi dei canali della forcazione in molari
mandibolari variava da 4 a 720 µ. Il loro numero variava da 0 a più di
20 per ogni esemplare. Foramina presenti sia sul pavimento della camera
pulpare che sulla superficie della forcazione furono trovati nel 36%
dei primi e nel 12% dei secondi molari mascellari, nel 32% dei primi e
nel 24% dei secondi molari mandibolari. I denti mandibolari
presentavano rispetto ai mascellari una maggiore incidenza (56% vs 48%
dei casi) di forami che coinvolgevano sia il pavimento della camera
pulpare che la superficie della forcazione.
Da: Vertucci FJ. Root canal
morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic
Topics 2005; 10; 3–29.
Nessun rapporto fu trovato tra
l'incidenza dei forami accessori da un lato, e la comparsa di
calcificazioni della camera pulpare o la distanza tra il pavimento
della camera e la forcazione dall’altro. L’esame radiografico si
dimostrò inefficace a dimostrare la presenza di canali laterali e della
forcazione nella porzione coronale di queste radici. Haznedaroglu et
al. (Haznedaroglu
et al. 2003) determinarono l'incidenza di canali pervi della
forcazione in 200 molari permanenti in una popolazione Turca.
Utilizzando l’esame stereomicroscopico, questo gruppo esaminò il
pavimento della camera pulpare che era stato colorato con fucsina
basica allo 0.5%. Canali pervi della forcazione furono rilevati nel 24%
dei primi molari mascellari e mandibolari, nel 20% dei secondi molari
mandibolari e nel 16% dei secondi molari mascellari. Questi canali
possono essere la causa di lesioni endodontiche primarie nella
forcazione dei denti poliradicolati.
REGIONE APICALE
Tratti distintivi della
regione apicale sono la sua variabilità e imprevedibilità.
Gli apici dei denti umani mascellari e mandibolari anteriori e
posteriori sono stati studiati per mezzo delllo stereomicroscopio
(Green 1955; Kuttler 1955; Green 1956; Green 1960;Ainamö & Löe
1968; Burch & Hulen 1972; Dummer et al. 1984;
Blaskovic-Subat et al. 1992), radiograficamente (Altman et
al. 1970; Tamse et al. 1988; Pineda & Kuttler 1972;
Laurichesse et al. 1977; Hess et al. 1983), istologicamente (De
Deus 1975; Stein & Corcoran 1990), e mediante il microscopio
elettronico a scansione (SEM) (Seltzer 1971; Morris et al.
1994).
La maggior parte degli studi dedicati riporta deviazioni del forame
principale rispetto all'asse lungo delle radici, per cui le aperture
dei foramina sono di solito coronali rispetto ai vertici.
Da: Marroquin BB, El-Sayed MA,
Wilershausen-Zönnchen B. Morphology of the physiological foramen: I.
Maxillary and mandibular molars. J Endod 2004; 30: 321-8.
Le distanze tra le aperture
dei foramina e le sommità delle radici e le loro proiezioni
radiografiche sono clinicamente significative, le discrepanze segnalate
dai vari studi essendo causate dai diversi metodi investigativi e dai
criteri utilizzati per le misurazioni. Gutierrez & Aguayo (1995)
esaminarono al SEM 140 denti permanenti umani estratti da pazienti di
età compresa fra 21 e 68 anni. Si trattava di 70 denti mascellari e 70
mandibolari, selezionati in modo casuale, 10 denti di ogni tipo ad
eccezione dei terzi molari. Tutti i canali radicolari risultarono
eccentrici rispetto all'asse lungo delle loro radici. Il numero dei
forami osservati con il SEM su ogni radice variava da 1 a 16, mentre la
distanza dalle aperture dei foramina alla sommità degli apici
radicolari variava da 0.20 a 3.80 mm. Queste grandi variazioni
rendevano l’identificazione clinica dei foramina praticamente
impossibile. I foramina erano situati sulle quattro superfici delle
radici, e mai alla loro sommità.
Il concetto classico di anatomia apicale della radice è che esistono
tre punti di riferimento anatomici e istologici, cioè la costrizione
apicale, la giunzione cemento-dentinale e il forame apicale.
|
|
AA apice anatomico
AF forame apicale
CDJ giunzione cemento-dentinale
AC costrizione apicale
|
L’anatomia dell’apice
radicolare come descritta da Kuttler (1955) mostra la rastrematura del
canale radicolare che procede verso la costrizione apicale, che è
generalmente localizzata ad una distanza di 0.5-1.5 mm dal forame
apicale.
La costrizione apicale è generalmente considerata come il livello del
canale principale con il diametro più piccolo. È il punto di
riferimento più spesso utilizzato dagli odontoiatri come limite apicale
apicale della sagomatura, della detersione e dell’otturatione.
La giunzione cemento-dentinale rappresenta la sede nel canale dove il
cemento incontra la dentina. È l’area dove termina il tessuto pulpare
ed iniziano i tessuti parodontali. La sua posizione nel canale
principale è molto variabile. In genere non coincide con la costrizione
apicale e non ha localizzazione costante nelle diverse popolazioni
(Saad & Al-Yahya 2003). Smulson et al. (1996) stimarono che
la giunzione cemento-dentinale si trovava a circa 1.0 mm dal forame
apicale.
Dalla costrizione apicale o diametro minore (Taylor 1988) il canale si
allarga avvicinandosi al forame apicale o diametro maggiore. La forma
dello spazio tra i diametri maggiore e minore è stata variamente
descritta: ad imbuto, a iperbole o a sole nascente. La distanza media
tra il diametro maggiore e minore è stata riportata essere da 0.5 mm in
una persona giovane a 0.67 mm in un individuo di età avanzata. La
maggiore distanza in individui più anziani è dovuta alla progressiva
apposizione di cemento nel corso del tempo.
Il forame apicale è la circonferenza o bordo arrotondato, simile a un
imbuto o a un cratere, che differenzia il limite del cemento canalare
dalla superficie esterna della radice. Kuttler (1955) determinò che il
diametro del forame apicale in individui di età compresa fra 18 e 25
anni era 502 µm, e in quelli di età superiore ai 55 anni era 681 µm,
dimostrando il suo aumento con l'età. Il forame apicale normalmente non
coincide con l'apice anatomico, ma è in posizione eccentrica a 0,5-3.0
mm di distanza da esso. Questa variazione è più marcata nei denti di
soggetti anziani, ancora una volta per l’apposizione di cemento nel
corso degli anni. Diversi studi hanno dimostrato che il forame apicale
coincide con il vertice apicale nel 17-46% di casi (Burch & Hulen
1972; Pineda & Kuttler 1972; Green 1973; Von der Lehr &, Marsh
1973; Vertucci 1984).
Ponce e Vilar Fernandez (2003) valutarono sezioni istologiche seriate
di anteriori mascellari per determinare la posizione e il diametro
della giunzione cemento-dentinale e il diametro del forame apicale.
Essi osservarono che l'estensione del cemento dal forame apicale nel
canale principale differiva notevolmente sulle diverse pareti del
canale. Il cemento raggiungeva lo stesso livello su tutte le pareti del
canale solo nel 5% dei casi. La più grande estensione si aveva in
genere sul lato concavo della curvatura del canale. Questa variabilità
confermava che la giunzione cemento-dentinale e la costrizione apicale
generalmente non coincidevano e che la giunzione cemento-dentinale
andava considerata solo un’area in cui due tessuti istologici si
incontravano all'interno del canale radicolare. Il diametro del canale
in corrispondenza della giunzione cemento-dentinale era altamente
irregolare e fu calcolato essere nell’arcata mascellare in media 353 µm
negli incisivi centrali, 292 µm negli incisivi laterali e 298 µm nei
canini.
Mizutani et al. (1992) prepararono sezioni trasverse seriate di
90 denti anteriori mascellari e rilevarono che l’apice radicolare e il
forame apicale maggiore coincidevano nel 16.7% degli incisivi centrali
e canini, e nel 6.7% degli incisivi laterali. Sia l’apice radicolare
che il forame apicale degli incisivi centrali e canini erano in sede
eccentrica, spostati in direzione disto-labiale, mentre quelli degli
incisivi laterali erano spostati in direzione disto-linguale. Il
diametro labio-linguale in tutti i denti mascellari anteriori era
approssimativamente 0.05 mm maggiore del diametro mesio-distale.
Morfis et al. (1994) studiarono gli apici di 213 denti
permanenti con l'uso di un microscopio elettronico a scansione e
determinarono il numero e la dimensione del forame apicale, la sua
distanza dall’apice anatomico e le dimensioni dei forami accessori. Fu
osservato in tutti i denti più di un forame apicale principale, fatta
eccezione per la radice palatale dei molari mascellari e la radice
distale di molari mandibolari. Il 24% dei premolari mascellari e il 26%
degli incisivi mascellari non mostrò alcun forame apicale principale.
Le radici mesiali dei molari mandibolari (50%), i premolari mascellari
(48.3%) e le radici mesiali dei molari mascellari (41.7%) mostrarono la
più alta percentuale di foramina apicali multipli. Queste osservazioni
sono in accordo con il dato che le radici smussate presentano di solito
più canali radicolari. I valori medi delle dimensioni del forame
apicale principale variavano da 210 µm per i premolari mascellari a 392
µm per le radici distali dei molari mandibolari. Tutti i gruppi di
denti dimostrarono almeno un forame accessorio. I premolari mascellari
presentarono il maggior numero e la maggior dimensione di forami
accessori (valore medio 53.4 µm) e la morfologia apicale più complessa,
seguiti da vicino dai premolari mandibolari.
Briseño Marroquin et al. (2004) esaminarono in
stereomicroscopia (40x) con l’aiuto di un computer l'anatomia apicale
di 523 molari mascellari e 574 molari mandibolari in una popolazione
Egiziana. La forma più comune di forame fisiologico (costrizione
apicale) era ovale (70% dei casi); la media dei diametri minore e
maggiore del forame fisiologico era 0.20-0.26 mm nei molari
mandibolari, 0.18-0.25 mm nelle radici mesio-buccali e disto-buccali
mascellari e 0.22-0.29 mm nella radice palatale mascellare.
Misurazione dei diametri
minore e maggiore dei foramina fisiologici mesio-buccali di un primo
molare mascellare.
Da: Marroquin BB, El-Sayed MA,
Wilershausen-Zönnchen B. Morphology of the physiological foramen: I.
Maxillary and mandibular molars. J Endod 2004; 30: 321-8.
C'era un'alta percentuale di
due forami fisiologici nelle radici mesiali (87%) dei primi molari
mandibolari e nelle radici mesio-buccali (71% dei casi) dei primi
molari mascellari; c'era un'alta frequenza di forami accessori nelle
radici mesio-buccali mascellari (33% dei casi) e mesiali mandibolari
(26% dei casi).
Mjör & Nordahl I. (1996) e
Mjör et al. (2001) trovarono una grande complessità e
variabilità nella morfologia della porzione apicale delle radici, con
numerosi canali accessori, aree di riassorbimento e di riparazione,
pulpoliti fissati alle pareti e liberi, e variabile quantità di dentina
irregolare. Tubuli dentinali primari, più o meno irregolari in
direzione e densità, furono trovati meno frequentemente che nella
dentina coronale. Alcune zone erano completamente prive di tubuli.
Sottili ramificazioni tubolari (0.3-0.7 µm di diametro) che diramavano
a 45° dai tubuli principali e micro-ramificazioni (0.025-0.2 µm di
diametro) che diramavano a 90° dai tubuli principali erano
frequentemente presenti.
Sebbene il tema sia stato discusso per decenni, vi sono ancora pareri
controversi circa la definizione del limite apicale del trattamento
endodontico (Bergenholtz G, Spangberg L. Controversies in Endodontics.
Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 99-114) (Peters OA. Current challenges
and concepts in the preparation of root canal systems: a review. J
Endod 2004; 30: 559-67.).
L’individuazione clinica della morfologia apicale del canale è
estremamente difficile. Affermare l’esistenza della costrizione apicale
come minimo diametro in una sede definita rappresenta più il risultato
di una forzatura concettuale che un dato morfologico osservabile.
Dummer et al. (1994) determinarono che una costrizione apicale
unica secondo la concezione tradizionale era presente in meno della
metà dei casi. Spesso, la porzione apicale del canale è uniformemente
conica o a pareti parallele, o presenta costrizioni multiple.
Da: Dummer PMH, McGinn JH,
Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction
and apical foramen. Int Endod J 1984; 17: 192-8.
Già Simon (1929) suggerì che
solitamente non è presente una costrizione apicale, in particolare
quando vi è stata patologia periradicolare e si è verificato
riassorbimento dell’apice radicolare.
Wu et al. (Wu et al. 2000) sostennnero che costrizione
apicale e forame apicale erano difficili da individuare clinicamente e
che l'apice radiografico era un punto di riferimento più affidabile.
Questi autori raccomandarono che le procedure radicolari terminassero a
0-3 mm dall'apice radiografico, a seconda della diagnosi sullo stato
della polpa. Nei casi a polpa vitale, furono riportate prove cliniche e
biologiche (Kerekes & Tronstad 1979; Sjögren et al. 1990)
favorevoli ad un limite apicale della terapia collocato a 2-3 mm di
distanza dall’apice radiografico. In questo caso rimarrebbe un moncone
apicale di polpa in grado di impedire l'estrusione di materiali
da riempimento irritanti nei tessuti periradicolari.
Quando la polpa è in necrosi,
i batteri ed i loro sottoprodotti possono essere presenti nel tratto
apicale del canale principale e compromettere la guarigione. In questi
casi, fu documentata da Kerekes & Tronstad (1979)e da Sjögren et
al. (1990) una maggior percentuale di successi quando il limite
apicale della terapia era portato ad una distanza di 0-2 mm dall’apice
radiografico.
Quando il limite apicale del trattamento era portato ad una distanza
dall’apice radiografico superiore a 2 mm , o quando il trattamento era
esteso oltre l'apice radiografico, le percentuali di successo secondo
gli stessi autori diminuivano del 20%. Per i casi di ritrattamento, il
limite apicale della terapia dovrebbe secondo Vertucci (2005) essere
preferibilmente portato a 1-2 mm di distanza dall'apice radiografico,
onde evitare di invadere con strumenti e materiali da otturazione i
tessuti periradicolari .
Langeland (1957; 1987) e Ricucci e Langeland (1998) valutarono i
tessuti apicali e periradicolari dopo trattamento endodontico e
conclusero che la prognosi più favorevole si aveva quando il limite
apicale del trattamento coincideva con la costrizione apicale, mentre
la prognosi peggiore in assoluto si aveva quando si estendeva il
trattamento oltre la costrizione apicale. La seconda peggior prognosi
si aveva quando il trattamento si arrestava a oltre 2 mm dalla
costrizione apicale. Questi risultati si osservavano sia trattando
canali a contenuto necrotico, che a polpa vitale, e anche quando erano
presenti batteri oltre il forame apicale. Questi autori, tuttavia,
ammettevano che era difficile individuare clinicamente la costrizione
apicale. La presenza di cemento endodontico e/o guttaperca nei tessuti
periradicolari, in canali laterali e in ramificazioni apicali,
produceva sempre una grave reazione infiammatoria. Lo stesso risultato
era stato riportato da studi precedenti (Rowe & Binnie 1974) ed è
stato confermato da studi successivi (Barthel et al. 2004).
D’altra parte Schilder (1967) consigliava di stabilire il limite per
tutte le terapie o in coincidenza dell'apice radiografico, od oltre
esso, e riteneva importante il riempimento di tutte le ramificazioni e
di tutti i canali laterali apicali.
La scelta del limite apicale
della strumentazione e dell’otturazione canalare continua ancor oggi ad
essere oggetto di forti controversie.
Gani & Visvisian (1999) compararono la forma della parte apicale
del sistema canalare di primi molari mascellari con il diametro D0
degli strumenti endodontici e constatarono che la correlazione tra il
diametro massimo del canale e il diametro dello strumento era altamente
variabile. La valutazione del diametro del canale radicolare mostrava
che la forma circolare (entrambi i diametri uguali) predominava nei
canali palatino e MB-2; una forma piatta (il diametro maggiore superava
il minore di oltre il valore del raggio) si osservava più spesso nel
canale MB-1; sezioni sia circolari che piatte si trovavano nel canale
disto-buccale. Canali con tratto apicale piatto e nastriforme si
trovavano anche in pazienti anziani, e si trattava soprattutto di MB-1.
Fu ritenuto potersi ascrivere questa morfologia al restringimento
concentrico di canali nastriformi, principalmente in corrispondenza del
loro diametro più piccolo. I canali ovali si restringerebbero
principalmente in corrispondenza del loro diametro più grande e
tenderebbero a divenire circolari. Questi autori conclusero che il
primo molare mascellare mostrava una forma molto complicata al limite
apicale del sistema canalare e che questa anatomia rendeva estremamante
difficile detersione, sagomatura e otturazione. Questo era
particolarmente vero per i canali MB-1 e disto-buccale. A causa di
questa grande variabilità era praticamente impossibile stabilire linee
guida per la scelta di strumenti di calibro utile a garantire una
adeguata preparazione del canale.
Wu et al. (Wu et al. 2000) studiarono diametri e
conicità apicali dei canali radicolari di ciascun gruppo di denti e
dimostrarono che i canali radicolari erano frequentemente fortemente
ovali o a forma di nastro nei 5 mm apicali. Questi autori definirono
canale fortemente ovale un canale che aveva un rapporto diametro
maggiore/diametro minore della sezione superiore a 2. Questo tipo di
morfologia canalare fu trovata presente nel 25% delle sezioni
trasversali studiate. Questi canali avevano un diametro bucco-linguale
più maggiore rispetto al diametro mesio-distale. Questo fu
confermato per tutti i canali tranne che per il canale palatino dei
molari mascellari. Le misurazioni dei canali suggerivano che la
preparazione apicale doveva essere portata a dimensioni maggiori
rispetto a quanto consigliato in passato (Walton & Torabinejad
1996). Walton & Torabinejad (1996) conclusero che, a causa dei
canali fortemente ovali, della maggior conicità in direzione
bucco-linguale, della grande variabilità dei diametri apicali dei
canali e della mancanza di strumenti in grado di misurare esattamente
questi diametri, era molto difficile se non impossibile pulire
adeguatamente tutti i canali con la sola strumentazione. Questo fatto
fu ulteriormente sottolineato dal Wu & Wesselink (2001), che
rilevarono tratti estesi non strumentati nel 65% dei canali ovali
preparati con files utilizzando la tecnica delle forze bilanciate, e
inoltre da Rodig et al. (Rödig et al. 2002) i quali
stabilirono che gli strumenti rotanti Ni-Ti non consentivano una
preparazione controllata delle estensioni linguale e buccale dei canali
ovali. Gli strumenti creavano un rigonfiamento rotondo nel canale,
lasciando le estensioni non preparate e riempite con smear layer e
detriti.
Peters et al. (Peters et al. 2000) presentarono un
modello tridimensionale dettagliato della cavità pulpare ottenuto
mediante tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Questo metodo
risultò subito promettente per aumentare la conoscenza dell'anatomia
del sistema canale. Studiando molari mascellari, questi autori
determinarono il volume, lo spazio e le dimensioni dei sistemi
canalari. I diametri medi negli ultimi 0,5 mm del canale furono trovati
corrispondere a 188 ± 5, 174 ± 12 e 318 ± 23 µm rispettivamente nei
canali mesio-buccale (MB-1), disto-buccale e palatale.
ISTMO
Cambruzzi & Marshall
(1983) definirono come “istmo” una connessione intercanalare o
anastomosi trasversale, e sottolinearono l'importanza della sua
preparazione e otturazione durante l'intervento chirurgico. Un istmo è
una comunicazione nastriforme stretta tra due canali radicolari, che
contiene polpa o tessuto di derivazione pulpare. Può ovviamente
divenire serbatoio batterico. Qualsiasi radice che contenga due o più
canali può potenzialmente contenere un istmo.
Dr. Mauro Venturi
Weller et al. (1995) trovarono che la più alta incidenza di
istmo nella radice mesio-buccale dei primi molari mascellari si aveva
nei 3-5 mm più apicali. A 4 mm di distanza dall'apice si osservava un
istmo completo o parziale nel 100% dei casi. La presenza di istmi
parziali è stata segnalata da Teixeira et al. (2003 che
osservarono come fossero più frequenti rispetto agli istmi completi.
L’identificazione e il trattamento degli istmi è di vitale importanza
per il successo del trattamento endodontico, particolarmente delle
procedure chirurgiche. Hsu & Kim (1997) individuarono cinque tipi
di istmi che possono essere osservati su una superficie di radice
smussata:
Tipo I Due o tre canali con nessuna comunicazione.
Tipo II Due canali con una connessione definita tra di loro.
Tipo III Tre canali con una connessione definita tra di loro.
Tipo IV I canali si estendono all'area dell’istmo.
Tipo V Vi è una vera connessione o corridoio completo
attraverso la sezione.
Da: Vertucci FJ. Root canal
morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic
Topics 2005; 10: 3–29.
Istmi si trovano nel 15% dei denti anteriori, nel 16% dei premolari
mascellari al livello di resezione di 1 mm e nel 52% dei casi a livello
di resezione di 6 mm. Essi sono presenti nei premolari mandibolari nel
30% dei casi a livello 2 mm; inoltre nel 45% dei casi a livello 3 mm e
50% a livello 4 mm nella radice mesio-buccale del primo molare
mascellare. La radice mesiale dei primi molari mandibolari presenta
istmi nell’80% dei casi al livello di resezione di 3-4 mm, mentre il
15% delle radici distali ha istmi a 3 mm di distanza dall'apice.
ANATOMIA SPECIFICA DI
RIFERIMENTO
SISTEMI
DI CLASSIFICAZIONE DEL SISTEMA CANALARE
Dai primi lavori di Hess e Zürcher (1925) agli studi più recenti, è
stato dimostrato che l’anatomia del sistema canalare radicolare è
spesso molto complessa e che una radice con un canale conico ed un
unico forame rappresenta l'eccezione piuttosto che la regola. I diversi
studi hanno osservato forami multipli, canali sovrannumerari, istmi,
delta, connessioni intercanalari, anse, canali a “C” e canali
accessori. Di conseguenza il clinico deve effettuare il trattamento
endodontico dando per scontato che una anatomia complessa è presente
abbastanza spesso da dover essere considerata espressione di normalità.
Sono state suggerite diverse classificazioni del sistema canalare.
Classificazione di Weine
Weine ha suddiviso le varietà
di sistema canalare radicolare in quattro tipologie di riferimento
(Weine 1996):
Tipo I canale singolo dalla camera pulpare all'apice
Tipo II due canali che lasciano la camera pulpare e che si fondono per
formare un singolo canale a distanza dall'apice
Tipo III due canali separati dalla camera pulpare all'apice
Tipo IV un canale singolo che lascia la camera pulpare e si divide in
due canali separati e distinti.
Classificazione Weine
Da: Sperber GH, Moreau JL.
Study of the number of roots and canals in Senegalese first permanent
mandibular molars. Int Endod J. 1998; 31: 117-22.
Classificazione di Vertucci
Vertucci (1974) utilizzando denti diafanizzati nelle cui cavità pulpari
era stata iniettata ematossilina, trovarono sistemi canalari molto più
complessi e identificarono otto configurazioni di sistema canalare. Il
solo dente che presentava tutte le otto configurazioni era il secondo
premolare mascellare
Vertucci et al. (1974) .
Vertucci (1974) ha definito 8 tipologie di base:
Tipo І canale singolo dalla camera pulpare all'apice
Tipo II due canali che lasciano la camera pulpare e che si fondono per
formare un singolo canale a distanza dall'apice
Tipo III un canale singolo che lascia la camera pulpare, si divide in
due canali separati all'interno della radice e che nuovamente si
riuniscono in un solo canale che emerge all'apice
Tipo IV due canali separati dalla camera pulpare all'apice
Tipo V un canale singolo che lascia la camera pulpare, si divide in due
canali separati che emergono all'apice con foramina separati
Tipo VI due canali separati che lasciano la camera pulpare, si fondono
all'interno della radice, e di nuovo si dividono in due canali separati
che emergono all'apice con foramina separati
Tipo VII un canale singolo che lascia la camera pulpare, subisce una
divisione in due canali che si riuniscono all'interno della radice, per
poi dar luogo a una divisione ulteriore in vicinanza dell'apice
Tipo VIII Tre canali separati e distinti che si estendono dalla camera
pulpare all'apice
Classificazione di Vertucci
Da: Vertucci FJ. Root canal
anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1984; 58: 589-99.
Kartal
& Yanikoglu (1992) studiarono 100 incisivi mandibolari e trovarono
due nuove tipologie di sitema canalare che non erano state individuate
in precedenza. La prima nuova configurazione consisteva di due canali
separati che si estendevano dalla camera pulpare al terzo medio, dove
il canale linguale si divide in due; tutti i tre canali si univano poi
nel terzo apicale per uscire come canale unico. Nella seconda
configurazione, un canale lasciava la camera pulpare, si divideva in
due canali nel terzo medio della radice, che a loro volta si riunivano
in un canale unico, che infine si divideva ancora in tre canali con
forami separati.
|
Caliskan
et al. (1995) valutatarono la morfologia di 1400
denti permanenti in una popolazione turca e ottennnero risultati simili
a quelli riportati da Vertucci (1974). Tuttavia, questi autori trovano
più di un canale nel 22% degli incisivi laterali mascellari, nel 55%
delle radici mesio-buccali dei secondi molari mascellari e nel 30%
delle radici disto-buccali dei secondi molari mandibolari. Essi
attribuirono le differenze avariazioni razziali.
|
Classificazione di Gulabivala et al. (2001)
Gulabivala et al. (2001) osservarono 7 tipologie addizionali ,
oltre alle otto di Vertucci (1974).
Tipologie addizionali di
Gulabivala et al. (2001)
Da: Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Mg Y-L. Root and canal morphology
of Burmese mandibular molars. Int Endod J 2001: 34: 359-70.
Classificazione di Gulabivala et al. (2002)
Gulabivala et al. (2002) osservarono successivamente 5
tipologie addizionali, oltre alle otto di Vertucci 6 .
Tipologie addizionali di
Gulabivala et al. (2002)
Da: Gulabivala K, Opasanon A, Ng Y-L, Alavi A. Root and canal
morphology of Thai mandibular molars. Int Endod J 2002; 35: 56-62.
Classificazione di Sert & Bayirli
Sert & Bayirli (2004) esaminarono 2800 denti, suddividendo i
campioni per sesso, in una popolazione turca. Il 99% del loro campione
presentava configurazioni identiche a quelle incluse nella
classificazione di Vertucci. Il rimanente 1% (36 denti) presentava 14
morfologie aggiuntive, che nei denti mandibolari si presentavano con
frequenza doppia rispetto ai mascellari.
Sert & Bayirli (2004) esaminarono un totale of 2800 elementi
dentari mandibolari e mascellari permanenti; durante la valutazione dei
campioni fu utilizzata come riferimento la classificazione di Vertucci
(1984) ma furono osservate 14 tipologie addizionali di morfologie
canalari.
Tipologie addizionali di Sert
& Bayirli (2004)
Da: Sert S, Bayirli GS. Evaluation of the root canal configuration of
the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish
population. J Endod 2004; 30: 391- 8.
Oltre
agli studi in vitro, nel corso degli ultimi due decenni è stato
pubblicato un gran numero di case reports che descrivono una varietà di
complesse configurazioni canalari.
Classificazione secondo
Schneider della curvatura dei canali radicolari
Schneider (1971) esaminò denti permanenti a radice singola e li
classificò secondo il grado di curvatura della radice. Il grado di
curvatura fu stabilito tracciando una prima linea parallela all'asse
lungo del canale, e una seconda linea che partiva dall'apice radicolare
e intersecava la prima linea nel punto in cui il canale iniziava a
lasciare l'asse lungo del dente. I denti vennero classificati come
diritti (5° o meno) , a curvatura moderata (da 10° a 20° di curvatura),
a curvatura severa (da 25° a 70°).
Schneider 1971
Da: Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and
curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 32: 271-5.
VARIAZIONI
DELL'ANATOMIA CANALARE IN RAPPORTO ALLA RAZZA
Specifiche morfologie canalari sembrano essere in relazione con il
fattore razziale. Trope et al. (1986) rilevarono che i pazienti
di pelle nera avevano rispetto ai pazienti bianchi una più alta
percentuale di premolari mandibolari con canali aggiuntivi. I pazienti
di pelle nera avevano più di un canale nel 32.8% del primi premolari e
nel 7.8% del secondi premolari. Nei pazienti bianchi si osservavano
canali multipli nel 13.7% dei primi premolari e nel 2.8% dei secondi
premolari.
Walker (1987; 1988) concluse che gli Asiatici hanno diverse percentuali
di configurazioni canalari rispetto a quelle riportate in studi
condotti su Caucasici e Africani. Wasti et al. (2001)
conclusero che i Sud Asiatici Pakistani hanno sistemi canalari diversi
dai Caucasici. Manning (1990) rilevò che gli Asiatici presentano una
maggiore frequenza di secondi molari a radice singola e con canale a
"C" mandibolare. Weine et al. (1999) d’altro lato conclusero
che la presenza di due canali nella radice mesio-buccale dei primi
molari mascellari in pazienti giapponesi ripeteva la morfologia
descritta in altri etnie.
VARIAZIONI
DELL'ANATOMIA CANALARE IN RAPPORTO ALL'ETA'
La morfologia dei canali radicolari si modifica mentre i denti si
sviluppano. Generalmente, le radici di individui giovani presentano
grandi canali singoli. Con l'età, il deposito di dentina secondaria
provoca la formazione di divisori, che causano spesso una estesa
differenziazione del sistema canalare radicolare con sviluppo di canali
separati e di sistemi di collegamento trasversali (Hess 1925). La
differenziazione che trasforma un canale semplice in una forma più
complessa si verifica più comunemente in radici piatte o con solcature
esterne ((Hess 1925).
Anche se parecchi studi hanno analizzato la morfologia dei canali in
dentatura permanente (Walker 1988; Manning 1990; Gulabivala et al.
2001; Gulabivala et al. 2002; Sert et al. 2004), i
cambiamenti della morfologia canalare alle diverse età sono stati
studiati raramente in modo dettagliato. Hess (Hess 1925) fu il primo ad
effettuare un'indagine completa del sistema canalare radicolare in
dentizione permanente. Quel rapporto descriveva la forma ed il numero
dei canali radicolari in una popolazione bianca europea di fasce d'età
differenti, che andavano da 6 a 55 anni, e concludeva che l'età aveva
un'influenza sulla forma e sul numero dei canali nei differenti tipi di
dente. Studi successivi hanno confermato queste osservazioni (Thomas et
al. 1993; Peiris et al. 2008).
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