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Quanto
contenuto in questa sezione è attinto da testi e da letteratura
internazionale, e non rappresenta necessariamente la mia opinione.
TECNICHE DI PREPARAZIONE MANUALE DEL CANALE RADICOLARE
- PREMESSA
- IL SONDAGGIO DEL CANALE
- Step-Back o
Step-Down ?
Preparazione Step-Back
- Preparazione
Step-Back e canali curvi
- Step-Back, Step-by-Step
-
LA TECNICA
STEP-BACK IN RIFERIMENTO A SCHILDER
- Tecnica
Step-Back Modificata
- Efficacia
della Tecnica Step-Back
pREPARAZIONE
Step-Down (CROWN-DOWN)
- Step-Down
(Crown-Down), fasi di lavoro
- Tecnica
Step-Down (Crown-Down) con serie di K Files
- Tecnica
STEP-Down (Crown-Down) Modificata
- TECNICA
PROFILE GT (Greater Taper)
- Tecnica con
Strumenti Quantec
- Efficacia
della tecnica Step-Down (Crown-Down)
Varianti
delle preparazioni di riferimento
Tecnica delle
forze bilanciate
- Tecnica delle forze bilanciate step by step
- Efficacia
della Tecnica delle Forze Bilanciate
REFERENCES
TECNICHE DI PREPARAZIONE
MANUALE DEL CANALE RADICOLARE
PREMESSA
Nel corso del tempo,
l'approccio alla preparazione del canale ha subito una evoluzione. Si è
passati da una preparazione meccanica, estesa a un tratto limitato del
canale e finalizzata alla introduzione della medicazione e della
eventuale otturazione, ad una preparazione biomeccanica, estesa
all'intero canale radicolare e che prevedeva la rimozione del residui
pulpari, alla preparazione chemiomeccanica attualmente effettuata che
si avvale ulteriormente dell'impiego di soluzioni irriganti.
La preparazione canalare chemiomeccanica ha due obiettivi: la
"detersione" del sistema canalare e la "sagomatura dei canali
principali. La detersione ha lo scopo di asportare e neutralizzare
quanto di potenzialmente patogeno si trova nel sistema deii canali
radicolari: batteri e prodotti batterici, detriti organici e
inorganici, tessuto vitale, prodotti della saliva, sangue, ecc. La
detersione è ottenuta mediante la rimozione meccanica effettuata dal
lavoro degli strumenti canalari e attraverso il flusso degli irriganti.
Questi ultimi esercitano inoltre, in grado variabile a seconda della
loro composizione chimica, azione solvente sui residui organici ed
inorganici, ed attività antimicrobica.
La sagomatura ha l'obiettivo principale di conferire al canale
radicolare forma e dimensioni idonee a consentirne l’otturazione. Forma
e dimensioni del canale dovrebbero essere funzionali alla specifica
tecnica di otturazione che verrà utilizzata. Vi sono tecniche di
otturazione che prevedono una forma più o meno conica del canale
preparato, maggiori o minori dimensioni dello stesso, presenza di stop
apicale o mantenimento della pervietà dell’apice.
Nel corso degli anni, il concetto di forma ideale della preparazione
canalare è progressivamente cambiato. Un tempo la forma suggerita era a
sezione rotonda e poco conica, a pareti quasi parallele, somigliante ad
un obelisco come il monumento di Washington.
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Da: Leonardo, M.R., De
Toledo, R.
Sistemas Rotatorios en
Endodoncia: instrumentos de níquel-titanio.
2002 Editorial Artes
Medicas Ltda.
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Washington Monument
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File K
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Questa forma suggerita
presentava all’estremità apicale un cono a conicità accentuata,
corrispondente ai 75 gradi di conicità della punta degli strumenti da
preparazione. La standardizzazione ISO dello strumentario manuale in
acciaio inossidabile stava alla base di questo modello di foma ideale.
La standardizzazione ISO ha costituito la premessa di una tecnica
endodontica integrata di preparazione (uno strumento di media o grande
dimensione che viene ruotato all’interno di un canale, dando luogo ad
una preparazione quasi cilindica, spesso rettilinea ed eccentrica, con
allargamento accentuato della regione apicale) e di otturazione
(mediante un cono "master", "standardizzato" appunto, anch’esso quasi
cilindrico, riferibile al numero dello strumento usato per preparare il
canale.
Dopo il classico lavoro di Schilder (1974) sulla detersione e
sagomatura del canale radicolare, la forma suggerita di preparazione si
è trasformata in un tronco di cono continuo a conicità aumentata, con
il diametro più piccolo alla costrizione apicale e il diametro più
grande all’orifizio coronale. Una preparazione conica riprende la forma
originale del canale, e quindi lo modifica omogeneamente. Inoltre è più
efficace nella rimozione dei detriti rispetto ad una preparazione a
pareti parallele, perchè consente una più anticipata e migliore
penetrazione degli irriganti, e maggiore spazio al loro reflusso. Il
grado di conicità ottenuto con le tecniche manuali è sempre maggiore
della conicità degli strumenti con cui viene preparato il canale. In
altre parole, essendo gli strumenti manuali tradizionali (con
standardizzazione ISO) quasi cilindrici (conicità .02), è solo il loro
uso combinato e alternato su aree limitate del canale, strumentate in
successione, che consente di raggiungere conicità .04 o superiori. Sarà
solo con l’avvento degli strumenti rotanti Ni-Ti che verrà introdotto
un nuovo concetto: la conicità finale del canale può essere ottenuta
con un singolo strumento (per l'appunto "a conicità aumentata)" che
riproduce, intagliando la dentina delle pareti canalari, la forma di sé
stesso. Buchanan (1991) affermava che una preparazione conica è la più
adatta a consentire l’otturazione finale, e che "il movimento apicale
del cono di guttaperca in una preparazione apicale conica… rende più
ermetico il sigillo apicale". Ma Buchanan (1991) sottolineava anche che
"un allargamento troppo generoso per ottenere questa conicità va a
discapito della struttura del dente nei due terzi coronali della
preparazione, e può condurre a perforazioni". Si potrebbe aggiungere
che, soprattutto, indebolisce l'elemento dentale. Le preparazioni
grossolanamente ed eccessivamente coniche possono essere ricondotte
all’approccio di Berg (1953), un endodontista della scuola di Boston
del passato, che allargava i canali fino a dimensioni enormi per
introdurvi grossi pluggers riscaldati che usava per condensare sezioni
di guttaperca.
IL
SONDAGGIO DEL CANALE
Va effettuato con strumenti
sottili, precurvati in punta, che vengono introdotti nel canale con
spinta delicata, movimento oscillante e rotazione lieve nelle varie
direzioni.
Questa gestione dello
strumento permette di aggirare eventuali ostacoli, e a volte di
penetrare in diramazioni. Può essere utilizzato un chelante in gel, che
fa scorrere meglio lo strumento e riduce gli attriti e i pericoli di
zeppatura di materiale. E' da tener presente che i canali ritenuti
insondabili il più delle volte sono solo canali non consentono allo
strumento impiegato di raggiungere l'apice per la presenza di ostacoli
coronali.
Step-Back o Step-Down
Due diversi orientamenti circa la detersione e la sagomatura del canale
radicolare sono progressivamente emersi. l primo prevede di iniziare la
preparazione dall'apice, con strumenti sottili, e lavorare poi in
direzione apico-coronale con strumenti progressivamente più grossi
(tecnica "step-back" o seriale). Il secondo, all'opposto, prevede di
iniziare la preparazione dall’orifizio cervicale con strumenti più
grossi, per poi progredire gradualmente verso l'apice con strumenti
sempre più piccoli (tecnica "step-down", denominata anche tecnica
"crown-down").
Tipologie di approccio ibrido si sono poi sviluppate dai due metodi. Un
esempio è rappresentato dal metodo ibrido di preparazione denominato,
in modo piuttosto grossolano, tecnica step-down-step-back, o più
propriamente "modified double-flared technique" (Saunders & Saunders
1992). La modified double-flared technique" inizia la la strumentazione
nel terzo coronale, con gli strumenti più grandi, spesso azionati a
motore. Successivamente si può procedere, nella parte diritta del
canale, con strumenti progressivamente più piccoli (approccio
step-down). A questo punto la procedura è invertita, e si portano a
lunghezza di lavoro gli strumenti più piccoli e li si fanno lavorare
nella regione apicale del canale, per poi usare quelli gradualmente più
grossi procedendo in direzione apico-coronale (approccio step-back).
Ognuno di questi metodi di preparazione del canale radicolare permette
di conservare un certo grado di centratura nel canale e di ottenere una
preparazione conica. La tecnica deve tener conto della necessità di
evitare complicanze quali blocchi, intaccature apicali, trasporto
d’apice, deformazione a goccia, deformazione a clessidra, perforazioni
(Buchanan 1991).
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Trasporto esterno
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Preparazione ovoide
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Da: Ingle JI, Bakland LK, eds.
Endodontics. 5th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2002.
Preparazione Step-Back
Weine, Martin, Walton e Mullaney furono gli storici sostenitori della
preparazione step-back, denominata anche preparazione telescopica o
seriale del canale radicolare (Weine 1972, Martin 1974, Walton 1976,
Mullaney 1979). Progettata per prevenire il trasporto del terzo
apicale, ha dimostrato una discreta efficacia. Da quando Weine coniò il
termine "zip" per descrivere questo errore di strumentazione, il
termine si è trasformato in una sorta di neologismo, con riferimento
alle preparazioni aberranti apicali, principalmente in canali curvi.
Walton descrisse questi errori di strumentazione, che vanno dalla
intaccatura, alla perforazione, alla conicità inversa del tratto
apicale. Il danno non solo distrugge la costrizione apicale, ritenuta
importante per la compattazione del canale radicolare, ma produce anche
una forma a clessidra del canale (Weine 1975): il diametro più stretto
del canale è trasportato lontano dall'apice, e questo impedisce la
detersione e il riempimento adeguato della regione apicale. Nel caso di
canali severamente curvi, la perforazione al gomito della curva può
essere assai difficile da rimediare.
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Preparazione centrata |
Ledge |
Perforazione |
Zip |
Da: Ingle JI, Bakland LK, eds.
Endodontics. 5th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2002.
Preparazione Step-Back
e canali curvi
Tidmarsh BG.Preparation of the root canal. Int Endod J
1982;15:53-61.
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A stylized step-back preparation. A working length of 20 mm
is used as an example. The apical 2 to 3 mm are prepared to at least a
size 25.
The next 5 mm are prepared with successively larger instruments,
shortening the working length by 1.0 mm with each advance in
instrument. Recapitulation with a no. 25 to the full length is
performed between each step. When the curve is passed, the coronal part
of the canal is further tapered with successive 0.04 and 0.06 mm/1 mm
files and/or Gates-Glidden drills.
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Da: Ingle JI, Bakland LK, eds. Endodontics.
5th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2005. |
Questo metodo di preparazione
è stato descritto bene da Mullaney (1979). Il metodo è stato poi
modificato (Buchanan 1991) per ottenere una preparatione a conicità
continua. Mullaney divideva la preparazione step-back in due fasi. La
fase I consisteva nella preparazione apicale, che cominciava alla
costrizione. La fase II consisteva nella preparazione del resto del
canale, arretrando gradualmente la strumentazione in direzione
coronale mentre aumentava la dimensione degli strumenti impiegati. Il
completamento della preparazione era la fase di rifinitura IIA e IIB,
che produceva la tronco-conicità continua, dall'apice all’orifizio
cervicale.
Anche se la tecnica step-back è stata messa a punto per evitare lo
zipping nella zona apicale in canali curvi, è ugualmente adatta alla
preparazione di canali diritti. Come notato da Buchanan (1991), "…tutti
i canali radicolari hanno certa curvatura. Anche i canali
apparentemente diritti sono solitamente curvi in certo grado". Canali
che sembrano curvare in una direzione, spesso curvano in ugual misura
in altre direzioni. Prima dell'introduzione dei files in
nichel-titanio, uno degli assiomi dell’Endodonzia è stato "usare sempre
uno strumento curvo in un canale curvo". Il grado ed la direzione della
curvatura preliminare dello strumento sono determinati dall'immagine
del canale in radiografia.
Buchanan ha fatto un'arte
delle procedure di curvatura degli strumenti, che devono rendere
lo strumento sovrapponibile con il profilo del canale come si vede
nella radiografia (Buchanan 1989, 1991). Egli ha puntualizzato che la
parte lavorante del file deve essere piegata in conformità all'intero
percorso canalare, fino all’ultimo mezzo millimetro, ricordando "che i
canali curvano di più nel terzo apicale" (1987).
Si deve anche ricordare che le
curve più difficili da trattare sono di solito orientate lingualmente o
buccalmente, per cui si trovano direttamente in linea con il fascio di
raggi X, cosicchè loro orifizi apicali compaiono sull’immagine
radiografica a distanza dall’apice della radice. Curvare il file per
adattarlo alla curvatura del canale è fondamentale per il successo
nella tecnica step-back, se non vengono usati files in nichel-titanio.
D’altra parte, tentare di curvare i files in nichel-titanio è inutile,
perché la lega ha memoria di forma, e oltre un certo limite si produce
affaticamento del metallo e rischio di frattura dello strumento.
Step-Back, Step-by-Step
Strumentazione manuale. Fase I. Per iniziare la strumentazione, in Fase
I, si deve presupporre che il canale sia stato esplorato con un
pathfinder o con un K file sottile, e che la lunghezza di lavoro sia
stata stabilita. Il primo strumento attivo da inserire dovrebbe essere
un file sottile (N° 08, 10, o 15) a conicità 0.02, in acciaio
inossidabile, incurvato e ricoperto di lubrificante, quale Gly-Oxide,
RC-Prep, File-Eze, Glyde. La flessibilità del nichel-titanio non si
presta alla funzione di sondaggio del canale con misure di strumento
inferiori al N° 15.
Il movimento dello strumento è a carica di orologio, due o tre quarti
di giro in senso orario e altrettanti in senso anti-orario, e poi
retrazione. Dopo la rimozione, lo strumento è asciugato, ricurvato,
rilubrificato e riposizionato. Va ricordato che lo strumento deve
essere a lunghezza di lavoro quando viene effettuata l’azione di
taglio. La procedura descritta precedentemente viene ripetuta, fino a
che lo strumento non sia alloggiato "comodamente" nella posizione che
occupa. Successivamente un K file appena più grande del precedente è
misurato in funzione della lunghezza di lavoro, precurvato, lubrificato
e posizionato. Di nuovo, l'azione a carica di orologio e la retrazione
sono ripetute. Piccole spinte con movimenti di penetrazione molto
corti, di circa 1 millimetro, e di limatura possono anche essere usati
all'apice. Come Berg (1953) e Buchanan (1991) hanno precisato, sono
spesso ammassi fibrosi di polpa, compattati a livello della
costrizione, che causano l’ostruzione e il blocco apicale nelle fasi
precoci della strumentazione. In canali molto sottili l’irrigante che
raggiunge questa zona è, in questa fase del trattamento, insufficiente
a dissolvere il tessuto. La lubrificazione emulsiona il tessuto,
permettendo alla punta dello strumento di macerare e rimuovere la
massa. È soltanto successivamente, nel filing del canale, che i
trucioli di dentina vengono compattati apicalmente, ostruendo la
costrizione: ma a questo punto, l’area apicale sarà stata ingrandita
abbastanza da far sì che l'ipoclorito di sodio possa raggiungere e
umettare i residui.
Nel momento in cui un K file N° 25 è stato usato a lunghezza di lavoro,
la Fase I è completa.
La parte dello spazio un po’ più coronale, a partire da una distanza di
1.0-2.0 millimetri dalla costrizione apicale, dovrebbe risultare già
detersa, a meno che questa zona del canale sia stata ampia dall’inizio,
come succede in un soggetto giovane. In quest’ultimo caso,
naturalmente, vanno utilizzati dall’inizio strumenti più grandi. Il
fatto di aver usato un file N° 25, qui come esempio, non implica che
tutti i canali debbano essere sagomati alla costrizione soltanto alla
misura di un N° 25. Hawrish (comunicazione personale, 1999) ha
sottolineato la mancanza apparente di interesse riguardo al diametro
del canale, rispetto al grande interesse dedicato alla lunghezza di
lavoro. Molti canali, in effetti la maggior parte di essi, dovrebbero
essere allargati oltre la misura di un N° 25 alla costrizione apicale,
per arrotondare la preparazione in questo punto e per rimuovere quanto
più possibile il tessuto estraneo ed i detriti. Il file N° 25 usato qui
come esempio vuole anche essere segnalazione di pericolo. Perchè il
lavoro apicale di uno strumento più grande del N° 25 è pericoloso. Gli
strumenti in acciaio inossidabile più grossi sono anche più rigidi. La
forza applicata sullo strumento induce la sua deformazione, ma la
"memoria" del metallo tende a determinare il suo raddrizzamento. Non
rimarrà curvo a lungo e inizierà a scavare, a trasportare la parete
esterna del canale. L'irrigazione effettuata ad ogni cambio di
strumento è in questa fase già effettiva. Va effettuata ricapitolatione
con il più piccolo strumento precedentemente portato a profondità
completa, a controllare la pervietà del canale: esso disgrega i residui
apicali, in modo che possono essere rimossi dal flusso dell’ipoclorito
del sodio. Tutte queste manovre (curvatura degli strumenti,
lubrificazione, pulizia dai residui dello strumento utilizzato,
irrigazione copiosa e recapitolazione) assicurano il mantenimento della
pervietà del canale alla costrizione apicale.
Fase II. In un canale sottile
(ed in questo esempio), la procedura step-back comincia con un K file
N° 30. La lunghezza di lavoro del file è regolata corta 1 millimetro
rispetto alla lunghezza di lavoro completa. Il file è precurvato,
lubrificato, introdotto nel canale alla profondità ridotta di 1 mm,
fatto lavorare con movimento a carica di orologio, e retratto. La
procedura è ripetuta fino a che il N° 30 alloggia comodamente. Segue la
ricapitolazione a lunghezza di lavoro completa con il N° 25, per
assicurare il mantenimento della pervietà alla costrizione. In realtà,
a questo scopo sarebbe più logico utlizzare un K file sottile, N° 06 o
08 o 010. Di seguito, si effettua irrigazione copiosa, prima che sia
introdotto lo strumento precurvato seguente. In questo caso è un N° 35,
accorciato ancora di 1 millimetro dal N° 30 (2 millimetri dal N° 25,
che è arrivato in apice). È precurvato, lubrificato, introdotto nel
canale alla sua profondità, fatto lavorare con movimento a carica di
orologio, ed estratto dal canale. Il tutto è seguito da ricapitolazione
e irrigazione.
Quindi la preparazione a step-back procede accorciando la lunghezza di
lavoro di 1 millimetro ad ogni passaggio ad uno strumento più grande.
Quando è raggiunta quella parte del canale, in genere il terzo medio
rettilineo, dove gli strumenti non trovano più stretta aderenza contro
le pareti, può iniziare il filing perimetrale, che va effettuato con
irrigazione abbondante. E' a questo punto che le lime di Hedström sono
più efficaci, in quanto molto più aggressive rispetto ai K files. Il
canale è così modellato in forma di tronco di cono continuo,
considerato ideale per un’otturazione ottimale. Dopo aver utilizzato
ogni nuovo strumento, si deve ricapitolare con il file N° 25 originario
(o più propriamente con un K file più sottile, come detto) ed
effettuare irrigazione abbondante. La zona del terzo medio è la regione
dove la sagomatura può essere effettuata anche con strumenti azionati a
motore: frese di Gates-Glidden, cominciando dalle più piccole (N° 1 e
2) e gradualmente (ma solo se necessario, e prestando attenzione al
pericolo di stripping) con le N° 3, 4, 5, o 6. Va sviluppata una
adeguata conicità continua, per terminare la Fase IIA della
preparazione. Le frese di Gates-Glidden devono essere utilizzate con
grande attenzione perché possono "avvitarsi" nel canale, e possono
bloccarsi o fratturarsi. E’ stato suggerito di lubrificare
abbondantemente la fresa con RC-Prep o Glyde. Tra l’altro, la
lubrificazione crea una sospensione di trucioli di dentina, e permette
un miglior controllo "tattile" del taglio, così come il rispetto della
curvatura del canale. Sono ora disponibili per l'allargamento coronale
nuovi strumenti con varie conicità, da 0.04 a 0.08 mm/mm, che possono
essere usati come strumenti manuali o come strumenti azionati a motore.
Ciascuno degli strumenti azionati a motore va usato con un movimento
passivo, a piccole spinte. Questo farà diminuire la probabilità di
blocco o di avvitamento nel canale. La rifinitura della Fase IIB si
attua con un ritorno al N° 25 (o all'ultimo strumento utilizzato in
apice), che leviga le pareti con piccoli movimenti verticali di spinta
e trazione, per perfezionare la conicità, in modo che fluisca continua
dalla costrizione apicale all’orifizio camerale del canale. Per questo
scopo, un file tipo Hedström, a punta non tagliente, è uno strumento
assai efficiente. Produce però una notevole quantità di trucioli
dentinali, che devono essere frammentati in apice con un piccolo K file
a punta tagliente, e poi rimossi irrigando abbondantemente con
ipoclorito di sodio. A questo punto, Buchanan (1991) suggerisce che
l'ipoclorito di sodio sia mantenuto all'apice per 5-10 minuti. Questo
sarebbe l'unico modo per ottenere la detersione dei canali accessori.
Possono essere utilizzati per la rifinitura finale altri strumenti,
come le frese di Gates-Glidden, Handy Gates o strumenti LIightSeed,
così come gli Orifice Openers o le Gates-Glidden da manipolo. Gutmann e
Rakusin (1987) hanno precisato che "la preparazione finale dovrebbe
essere una replica esatta originale del canale, per forma, conicità e
flusso, soltanto più grande". Le cosiddette preparazioni "a bottiglia
di CocaCola" dovrebbero, a loro giudizio, essere evitate a tutti i
costi.
Completata la preparazione step-back chemiomeccanica a conicità
continua, il canale è ora pronto per essere otturato, o medicato e
sigillato alla cavità di accesso fino all'appuntamento seguente. Quando
deve essere otturato, il fango dentinale dovrebbe essere rimosso con
EDTA acquoso al 17%.
LA
TECNICA STEP-BACK IN RIFERIMENTO A SCHILDER
Facendo riferimento alla preparazione del canale descritta da Schilder
(1974), essa si propone di:
- creare all'interno del canale una forma tronco-conica continua, con
il diametro minore all'estremità apicale e il diametro maggiore
all’estremo coronale; la conicità continua prevede che ogni diametro
trasverso sia minore di quello immediatamente più coronale e maggiore
di quello immediatamente più apicale;
- mantenere il diametro del forame apicale il più piccolo possibile;
- rispettare la morfologia radicolare, senza trasporto del forame
apicale.
La preparazione del canale viene effettuata portando fin dalle prime
fasi a lunghezza di lavoro gli strumenti di piccolo calibro e
successivamente quelli di calibro maggiore.
La tecnica integra una sequenza di manovre definite.
1. Sondaggio del canale fino all’apice radicolare e determinazione
della lunghezza di lavoro.
2. Preparazione del canale con serie di "seriate". La "seriata"
richiede l'inserzione passiva, sempre alternata a lavaggi con
irriganti, di lime ed allargacanali di dimensioni crescenti a partire
dalle misure più piccole. Consiste nell’uso consecutivo di più
strumenti (tre o quattro), introdotti nel canale fino a dove possibile
e fatti lavorare senza forzatura. Gli strumenti più sottili vengono
inseriti fino a lunghezza di lavoro, mentre quelli a diametro maggiore
si arrestano a distanza progressivamente maggiore dal forame. Il
concetto è che lo strumento di diametro maggiore lavora a distanza dal
forame preparando la strada allo strumento minore : ad esempio, se un
N° 20 non raggiunge la lunghezza di lavoro, ma si arresta 1 mm più
coronalmente, e un N° 25 a 2 mm, quest’ultimo lavora a partire da
questo punto in direzione coronale, più volte, e la sua azione serve ad
allargare leggermente il canale. Dell’effetto di questa azione del N°
25 trattà vantaggio nella seriata successiva il N° 20: trovando il
canale allargato, potrà progredire verso l’apice più di quanto non
avesse fatto nella seriata precedente. Tutti gli strumenti lavorano in
direzione apico-coronale, "in uscita". La regola fondamentale è che non
si forza mai uno strumento in direzione corono-apicale. In particolare,
se uno strumento lavora in regione apicale, occorre che incontri
resistenza lungo le pareti solamente in questa sede. Ogni strumento
deve essere libero di muoversi entro il canale con comodità.
3. Mantenimento della pervietà ("patency") del forame apicale durante
tutte le fasi di preparazione, al fine di evitare che la lunghezza di
lavoro si accorci per la formazione di un tappo di detriti apicale,
capace di arricchirsi e accrescersi in direzione coronale. Infatti,
facendo lavorare gli strumenti in vicinanza del forame apicale in un
canale che non è ancora stato allargato coronalmente, la formazione di
poltiglia di dentina è facile a verficarsi e va canalizzata e sfaldata
prima di venire compattata. A questo scopo viene utilizzato un file di
piccola dimensione, portato una frazione di mm oltre la lunghezza di
lavoro. Anche la mantenuta pervietà apicale è confermata dalla
possibilità di spingere uno strumento leggermente oltre apice. Questa
invasione delicata del periapice secondo Schilder non provoca dolore o
gonfiore post-operatorio.
4. "Ricapitolazione": consiste nel reimpiego degli strumenti della
seriata precedente, che dopo quest'ultima beneficiano dell’avvenuto
allargamento del canale e possono progredire verso l’apice. Gli
strumenti di una “seriata" vengono reintrodotti a partire dal più
piccolo, nello stesso ordine in cui sono stati impiegati nella seriata
precedente. Il concetto guida è che uno strumento della seriata
precedente, strumento che per le sue dimensioni non aveva raggiunto il
forame, ha comunque lavorato nei terzi medio e coronale del canale e ha
così rimosso le frizioni che impedivano la progressione dello strumento
immediatamente più sottile. Nella “seriata" successiva questo’ultimo
potrà così avvicinarsi all’apice, e seriata dopo seriata
progressivamente raggiungerlo. Con il succedersi delle
“ricapitolazioni", alcuni strumenti più sottili che man mano
raggiungono l’apice venivano accantonati, e la “seriata" si arricchisce
di strumenti più grossi che lavorano più coronalmente.
In questa fase l’irrigazione non può ancora raggiungere la regione
apicale: se il canale è molto stretto, i liquidi irriganti non
penetrano in profondità direttamente, ma sono semmai veicolati dagli
strumenti. Per pulire meccanicamente nella profondità del canale è
teoricamente possibile usare anche gli allargacanali, ma una sola volta
come ultimo strumento in apice. Gli allargacanali, in quanto strumenti
da usare in rotazione, non sarebbero da impiegare in questa parte del
canale, quasi sempre caratterizzata da un certo grado di curvatura, ma
è un errore perdonato dalla flessibilità degli strumenti più sottili.
5. Preparazione dell’apice: l’obiettivo è mantenere il forame apicale
piccolo. Il presupposto è che l'allargamento diminuisce la rotondità, a
meno di canale perfettamente diritto, e che inoltre lacera le fibre
parodontali, predisponendo a infiammazione. Il diametro deve essere
corrispondente alla dimensione in D1 della lima più sottile in grado di
impegnarsi nel canale alla profondità corrispondente alla lunghezza di
lavoro (“ultimo strumento in apice"). Questo strumento doveva essere
secondo Schilder almeno un #30, ed è il più sottile tra quelli
impiegati che non può andare oltre il forame apicale e che si impegna a
lunghezza di lavoro.
Il forame apicale non va spostato dalla sua posizione naturale.
Lo spostamento d'apice può essere:
- interno: falsa strada
- esterno: - apice a goccia e perforazione
Lo spostamento a goccia è provocato dalla deviazione degli strumenti
entro il canale, provocata dalla deformazione elastica del metallo, da
cui deriva aumento dell'efficacia di taglio in direzione opposta alla
curvatura.
6. Completamento della sagomatura conica: gli strumenti successivi, più
grossi di quello impegnato in apice, vengono portati a profondità
progressivamente decrescenti. La distanza fra le rispettive profondità
di impegno in D1 degli strumenti definisce il grado di conicità della
preparazione. In genere si procede fino al #60 o al #70, o oltre, a
seconda del canale.
Gli strumenti, inseriti passivamente (in caso di lieve frizione dello
strumento contro le pareti canalari, le dita devono scivolare sul
manico dello strumento), vengono fatti lavorare con le modalità
specifiche previste: le lime secondo un movimento di va e vieni, gli
allargacanali con un movimento, conseguente all’impegno contro le
pareti del canale, di 1/2-1/4 di giro ed estrazione successiva. Le lime
vengono utilizzate con un’azione abrasiva sulle pareti, in virtù della
minore distanza tra le spire, mentre gli allargacanali hanno la
funzione, più che di allargare, di rimuovere i detriti dentinali
prodotti e lasciati sulle pareti canalari dalle lime. Gli strumenti
come detto vanno introdotti passivamente e lavorano "in uscita", al
fine di evitare perforazioni, false strade, intaccature, ed altre
aberrazioni.
Durante le diverse fasi di lavoro è previsto l’uso di frese di
Gates-Glidden nei terzi coronale e medio.
La tecnica step-back è stata molto criticata per il suo approccio
"anticipato" alla strumentazione del terzo apicale, ed è una tecnica
che implica tempi lunghi di esecuzione clinica.
Ma è anche una tecnica che permette l'inserzione passiva degli
strumenti, e che e essi esercitino la loro azione abrasiva sulle pareti
del canale in direzione apico-coronale. E questo è l'unico modo
possibile di impiegare gli strumenti se si vuole annullare
completamente il rischio di creare intaccature sulle pareti canalari, o
tappi di dentina nel terzo apicale. In casi di grande difficoltà,
soprattutto in canali molto stretti e curvi, una piccola intaccatura o
un tappo di dentina nel terzo apicale sono spesso un errore non
rimediabile, e destinato a rendere impossibile la preparazione di
questa porzione del canale.
Tecnica Step-Back Modificata
Rappresenta
una variazione della tecnica step-back più tradizionale. La
preparazione è completata con lo strumento che si impegna a lunghezza
di lavoro nella zona apicale (quindi a conicità 0.02). Successivamente,
a 2-3 millimetri dall’apice, comincia la procedura step-back. Questo
assicura una ritenzione apicale, quasi parallela, al cono master di
guttaperca quando viene usata la condensazione laterale per otturare il
canale. Il cono di guttaperca in fase di prova dovrebbe arrivare fino
alla costrizione, ed un leggero tug-back dovrebbe essere percepito
quando il cono è rimosso (forma di ritenzione). Ciò indica che esso si
impegna strettamente negli ultimi 2-3 millimetri del canale preparato.
Efficacia della
Tecnica Step-Back
Usando le tecniche descritte precedentemente (precurvatura, movimento a
carica d’orologio, step-back), Ciucchi et al. (1990)
dichiararono che "la sagomatura a step-back produceva costantemente la
conicità migliore ed il migliore disegno dello stop apicale…".
In
profondo disaccordo, Lim & Webber (1985) e Alodeh et al. (1989)
usarono strumenti diritti, non precurvati, "con semplice filing
avanti/indietro… senza tentativi di rotazione o torsione"; entrambi i
lavori rilevarono che le preparazioni avevano forma a clessidra, e che
in una di esse si era verificata una deformazione e la rottura di uno
strumento, così come zipping severo nella zona apicale.
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Questi risultati circa l'impiego di files in acciaio inossidabile
evidenziano la necessità di precurvare gli strumenti e di usare
rotazione limitata, quando si lavora nella nella regione apicale.
Vessey (1969) osservò che un'azione di alesatura limitata (come
suggerito sopra) produceva una preparazione circolare, mentre files
usati verticalmente con azione di filing producevano preparazioni
ovalari.
Altri
(Haga 1969, Jungmann et al. 1975) ottennero essenzialmente gli
stessi risultati.
Saunders & Saunders (1992) ottennero i risultati migliori usando un
metodo step-down/step-back piuttosto che la strumentazione step-back;
d'altra parte, fratturarono un certo numero di files usando questo
approccio modificato.
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Risultati positivi sono stati riportati con l’uso degli strumenti in
nichel-titanio. Sembrano mantenere meglio la forma del canale e
l'efficienza di taglio quando usati come reamers.
pREPARAZIONE
Step-Down (CROWN-DOWN)
Inizialmente, Marshall & Pappin (1980) raccomandavano una
"Crown-Down Pressureless Preparation" in cui dapprima venivano usate
frese di Gates-Glidden e i files piu grossi nei due terzi coronali del
canale, e poi procedendo verso l’apice erano utilizzati files
progressivamente più piccoli in "crown-down", fino a che era raggiunta
la lunghezza di lavoro desiderata.
Nel
1982 Goerig et al. proposero la tecnica step-down, in cui
l'allargamento precoce dei terzi coronale e medio del canale veniva
eseguito con lime di Hedström di calibro crescente (N° 15, 20, 25)
introdotte fino all’impegno contro le pareti, e frese di Gates-Glidden
impiegate partendo dai numeri più piccoli e procedendo poi a quelli più
grandi. Veniva poi stabilita la lunghezza di lavoro e si procedeva ad
allargare la porzione apicale con uno strumento N° 25. In canali
stretti o calcificati Goerig suggeriva l'introduzione iniziale di una
lima sottile, N° 08 o N° 10, fino alla porzione apicale, per facilitare
l’azione delle lime di Hedström e per mantenere la pervietà del forame.
La tecnica step-down risultava essere la commistione delle tecniche
step-back e crown-down, e cercava di sommare i vantaggi di entrambe.
Al di là dei diversi
contributi e delle forme "ibride" di messa a punto, i termini "tecnica
step-down" e "tecnica crown-down" vengono considerati equivalenti, e
definiscono un approccio specifico alla detersione e sagomatura del
canale. La tecnica crown-down in sostanza privilegia una progressione
corono-apicale e si propone l’eliminazione preliminare delle
interferenze coronali che ostacolano l'accesso preparazione apicale, a
differenza della tecnica step-back in cui il terzo apicale viene
preparato per primo. L'approccio crown-down è aumentato in popolarità,
in particolare tra coloro che utilizzano strumenti in nichel-titanio
con varie conicità.
L'allargamento
coronale preliminare fornisce una via di deflusso coronale che riduce
"l’effetto pistone in un cilindro", responsabile dell'estrusione dei
residui attraverso l’apice (Weine 1981).
L'allargamento
coronale preliminare permette un miglior controllo degli strumenti, e
riduce la probabilità di zipping nella regione apicale (Leeb 1983).
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La tecnica crown-down in
sintesi presenta i seguenti vantaggi:
▪ facilita e anticipa,
rispetto alla tecnica step-back, la penetrazione in senso
corono-apicale degli irriganti nel sistema canalare;
▪ consente un più efficace
mantenimento in sospensione dei frustoli di dentina prodotti
dall’azione degli strumenti, con una conseguente più facile rimozione
di essi;
▪ facilita il deflusso degli irriganti e dei detriti in essi sopesi,
migliorando la detersione, e limitando l'estrusione di detriti nei
tessuti periapicali e la probabilità di dolori post-operatori;
▪ permette una maggiore visibilità in fase operatoria;
▪ permette un accesso più facile al forame apicale;
▪ permette una preparazione apicale più “centrata” in quanto l'azione
degli strumenti è meno condizionata da interferenze coronali;
▪ fornisce maggiore sensibilità tattile e migliore controllo degli
strumenti a livello della costrizione apicale;
▪ facilita l’inserzione di lime precurvate, che possono essere
introdotte passivamente nelle curvature apicali solo dopo la rimozione
delle interferenze coronali;
▪ riduce peraltro l'entità della precurvatura degli strumenti: questi
lavoreranno, infatti, in canali resi più precocemente rettilinei nel
terzo coronale e medio;
▪ riduce, rispetto alla tecnica step-back, i tempi di preparazione.
Step-Down (Crown-Down),
fasi di lavoro
Con questo metodo, la cavità
di accesso è riempita con ipoclorito di sodio, e un primo strumento è
introdotto nel canale. Esistono differenze riguardo alla tecnica,
dettate dal disegno dello strumento e dal protocollo suggerito da
ciascun fabbricante. Tutte le indicazioni, tuttavia, suggeriscono una
esplorazione del canale con un file sottile (K file N° 8, 10, 15, o 20,
in funzione della larghezza del canale), in acciaio inossidabile, di
conicità 0.02, precurvato.
È importante controllare la pervietà del canale alla costrizione
apicale, prima che la sagomatura abbia inizio. A volte il file scelto
non raggiungerà la costrizione apicale e si potrà supporre che il file
sia bloccato in apice. Ma, il più delle volte, il file friziona nella
parte coronale del canale. In questo caso, si dovrebbe iniziare con uno
strumento più conico (conicità 0.04 o 0.06), o con frese di
Gates-Glidden, per liberare il canale ie consentire ad uno strumento
sottile di raggiungere i terzi medio e apicale del canale. Buchanan
(1991) ha sottilineato l'importanza della rimozione di tutti i residui
pulpari prima che la sagomatura abbia inizio, per evitare che questo
tessuto venga compattato alla costrizione, e impedisca la pulizia
completa e la sagomatura in quell’area.
Tecnica
Step-Down (Crown-Down) con serie di K Files
Come detto in precedenza, lo strumento che lavora per
primo è un sottile K file in acciaio inossidabile, precurvato, che
esplora la costrizione apicale e cosente poi di stabilire la lunghezza
di lavoro. Perchè lo strumento sia in grado di arrivare a lunghezza di
lavoro, può essere necessario allargare il terzo coronale del canale
con frese di Gates-Glidden progressivamente più piccole, o con
strumenti di più grande conicità, 0.04 o 0.06. A questo punto, ed in
presenza di ipoclorito di sodio e/o di un lubrificante quale il Glyde,
la detersione e sagomatura in step-down inizia con K-Flex, Triple-Flex,
or Safety Hedström (Sybron Endo/Kerr; Orange, Calif., USA), in
configurazioni di conicità 0.02, 0.04, o 0.06 a seconda della
dimensione del canale da preparare. Cominciando con uno strumento N° 50
(per esempio) e lavorando nel canale fino a un N° 15, gli strumenti
sono usati in un movimento "a carica di orologio" fino a che è
raggiunta la costrizione apicale (o la lunghezza di lavoro). Quando si
incontra resistenza alla penetrazione, è usato lo strumento di numero
immediatamente più piccolo. L'irrigazione dovrebbe seguire l'uso di
ogni strumento, e la recapitolazione dovrebbe essere effettuata dopo
ogni strumento aggiunto. Per allargare correttamente il terzo apicale e
per arrotondare forme ovoidali in questa regione, può essere seguito un
ordine inverso nell’uso degli strumenti, cominciando (per esempio) da
un N° 20 ed ingrandendo fino ad un N° 40 o 50. La forma conica può
essere migliorata lavorando in step-back il canale con strumenti più
grossi, curando la lubrificazione, l'irrigazione e la ricapitolazione.
A questo punto, il canale dovrebbe essere pronto per la rimozione dello
smear layer, per l’asciugatura, e per la medicazione o l’otturazione.
Tecnica STEP-Down
(Crown-Down) Modificata
Ci sono state un certo numero di modificazioni della
tecnica step-down, da quando fu descritta per la prima volta.
Un contributo è stato quello di Ruddle (comunicazione personale, 2001).
Quanto segue è una sintesi di quanto da Ruddle raccomandato.
Ruddle suggerisce, una volta completato l’accesso, di affrontare gli
orifizi camerali con una fresa di Gates-Glidden di misura adatta. Ciò
genera un percorso facilitato liscio, che permette l’introduzione degli
strumenti successivi. Determinati sistemi canalari contengono divisioni
in profondità, e possono inizialmente essere allargati
coronalmente con i Micro Openers (Dentsply Maillefer; Tulsa,
Okla., USA). Se la polpa è vitale, un tiranervi può essere scelto per
estirparla rapidamente, quando lo spazio lo consente. A questo stadio
del trattamento, il due terzi coronali di ogni canale dovrebbero essere
sondati con un K file in acciaio inossidabile N° 10 o 15 precurvato, in
presenza di lubrificante e/o ipoclorito del sodio. L'esplorazione di
questa parte del canale può confermare l'accesso rettilineo, il
diametro trasversale e l'anatomia canalare. I files sono usati in serie
fino a generare uno spazio sufficiente per introdurre in modo sicuro le
frese di Gates-Glidden, o files rotanti in nichel-titanio. La frequente
irrigazione con ipoclorito del sodio e la ricapitolazione con un file
N° 10 impediranno l’ostruzione del canale, consentiranno di raccogliere
i detriti nella soluzione e di trasportarli fuori dal sistema canalare.
Per portare a termine l’allargamento preliminare del canale si possono
usare le frese di Gates-Glidden, che sono utilizzate a circa 800 rpm,
"spazzolando" passivamente le pareti per rimuovere dentina. Si dovrebbe
cominciare con una fresa di Gates-Glidden N° 1, e introdurre via
via i numeri maggiori fino ad ottenere una preparazione liscia,
fluente, conica. Va effettuata irrigazione frequente con ipoclorito del
sodio, e ricapitolazione con un piccolo file per impedire l’ostruzione
del canale. Dopo l’allargamento preliminare del canale, Ruddle
suggerisce il sondaggio del terzo apicale, la verifica della pervietà
della costrizione e la conferma della lunghezza di lavoro. Raccomanda
inoltre di rifinire la zona apicale in modo che ci sia una conicità
regolare e uniforme dall’orifizio coronale all’estremità apicale.
Ruddle ha dato risalto al fatto che può essere usata una varietà di
strumenti per generare "la sagomatura profonda". Se il clinico sceglie
files a conicità 0.02 per rifinire il terzo apicale, Ruddle usa un
concetto che definisce "Gauging and Tuning" ("Misurare e
Sintonizzare"). "Misurare" significa definire il diametro trasversale
del forame, che è confermato dalla dimensione dello strumento che si
impegna a lunghezza di lavoro. "Sintonizzare" significa assicurarsi che
ogni strumento più grande sia portato in sequenza a lunghezza
accorciata di 1⁄2 millimetro. Dopo avere rimosso l'ipoclorito di sodio,
il canale è risciacquato con EDTA acquoso al 17% per rimuovere lo
strato di smear layer, in preparazione della fase di otturazione.
Dentsply Maillefer ha sviluppato un kit "Clean & Shape" che
contiene tutti gli strumenti necessari per usare questa tecnica.
TECNICA PROFILE GT
(Greater Taper)
|
Fig.
7. GT Hand Files,
from left to right, 20-
0.06 (white handle), 20-
0.08 (yellow handle), 20-
20-0.06 (white handle)
20-0.08 (yellow handle)
20-0.10 (red handle)
35-0.12 (green handle)
50-0.12 (brown handle)
70-0.12 (yellow handle)e),
35-0.12 (green handle),
50-0.12 (brown handle),
70-0.12 (yellow handle).
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GT Hand Files
Buchanan, lo sviluppatore di
questi strumenti (Dentsply/Tulsa Dental; Tulsa, Okla., USA), suggerisce
un inizio con il GT 0.10 per allargare il terzo coronale del canale.
Questo strumento è un N° 20 ISO alla punta, ma la conicità è di 0.10 ,
e il suo lavoro nel canale facilita l’ingresso agli strumenti seguenti.
Lo strumento si usa in torsione con pressione apicale, prima in senso
antiorario e poi orario, e dovrebbe essere usato con un lubrificante
come l’RC-PREP o il GLYDE. Dopo che è stato rimosso dal canale, lo
strumento viene pulito e la manovra è ripetuta fino a che esso non
alloggia comodamente. A questo punto il canale deve essere irrigato con
EDTA, e va usato il file GT seguente di minor conicità, 0.08, nello
stesso modo: torsione in senso antiorario, ingaggio, torsione in senso
orario e fuoruscita dal canale. Si continua usando strumenti a conicità
0.08 e 0.06 fino a che è raggiunta la costrizione apicale.
L'irrigazione costante con ipoclorito di sodio è della massima
importanza. La procedura descritta costituisce quello che Buchanan
chiama "Seconda Onda di Sagomatura" e dovrebbe essere completata in
pochi minuti. La seconda è seguita "Terza Onda di Sagomatura", nella
quale normali strumenti ISO sono utilizzati alla costrizione per
aumentare il diametro apicale del canale oltre il N° 20, diametro di
punta dei GT files. La regione apicale è allargata iniziando con gli
strumenti sottili, e retrocedendo 1 o 2 millimetri con gli strumenti
più grandi, fino a numeri 35 o 40. La sagomatura finale consiste in un
un ritorno all’ultimo GT file precedentemente usato nel canale. Buchanan
ha precisato che gli strumenti GT hanno dimensioni e conicità adeguate
all’ampiezza di determinati canali. I files a conicità 0.06, per
esempio, sono suggeriti per le radici estremamente sottili o curve. I
files a conicità 0.08 sono indicati per i denti inferiori anteriori, per
i premolari a più radici, e per le radici buccali dei molari
mascellari. I files a conicità 0.10 si adattano meglio al canale
distale dei molari mandibolari, alle radici palatali dei molari
mascellari, ai premolari a canale singolo, ai canini mandibolari e ai
denti mascellari anteriori. Gli strumenti a conicità 0.12 sono per i
canali più grandi. Buchanan crede fortemente nella necessità di
detergere quella che definisce "la zona di pervietà", lo spazio molto
piccolo fra la costrizione apicale e il limite apicale del canale. In
presenza di ipoclorito del sodio, va secondo Buchanan strumentato con
attenzione questo spazio con una lima N°10. Inoltre Buchanan sostiene
che l'ipoclorito del sodio dovrebbe rimanere in questa regione per un
totale di 30 minuti. Se il tempo della preparazione è stato inferiore
ai 30 minuti, suggerisce un lavaggio finale che porti il tempo di
contatto dell’ipoclorito con il contenuto apicale del canale a 30
minuti in ogni caso . L’ipoclorito di sodio in trenta minuti, nella sua
opinione, dissolve i residui e il tessuto compattato, anche nei canali
accessori (comunicazione personale, 2001).
Tecnica con Strumenti Quantec
Quando vengono utilizzati gli strumenti Quantec (Sybron
Endo/Analytic; Orange, Calif., USA), più assimilabili a reamers che a
files, la tecnica suggerita per la strumentazione manuale prevede tre
fasi: sondaggio, sagomatura e preparazione apicale.
Sondaggio
Con virtualmente tutte le
tecniche di detersione e sagomatura, il canale, in presenza di
ipoclorito del sodio, è prima esplorato con un K file in acciaio
inossidabile N° 10 o 15 a conicità 0.02, precurvato adeguatamente. E’
poi stabilita la lunghezza di lavoro. Successivamente si effettua il
sondaggio vero e proprio con uno strumento Quantec N° 25 a conicità
0.06 in nichel-titanio, che viene inserito con azione di reaming fino a
poca distanza dal terzo apicale. Questa manovra è seguita da
irrigazione con ipoclorito di sodio. Con un file N° 10 o N° 15 ISO
standard 0.02, in acciaio inossidabile, è creato un percorso facilitato
(glide path) a lunghezza di lavoro per gli strumenti seguenti. Il
canale è irrigato con EDTA e vengono usati in successione strumenti N°
20 e N° 25 a conicità 0.02 ISO in acciaio inossidabile, per detergere e
sagomare il terzo apicale in corrispondenza della costrizione apicale.
Segue nuovamente irrigazione copiosa.
Sagomatura
Usando lubrificanti e
ipoclorito di sodio, si ritorna agli strumenti Quantec, tutti con punta
corrispondente a un N° 25 ISO. Lo strumento N° 25, a conicità 0.06, è
usato con un'azione di reaming, alla profondità del canale a cui può
giungere comodamente. È seguito in successione dal Quantec a conicità
0.05, e poi dai Quantec a conicità 0.04 e 0.03 fino a raggiungere
l'arresto apicale. Irrigazione copiosa è effettuata dopo aver
utilizzato ogni strumento.
Preparazione Apicale
Per aver certezza di un
risultato accurato, la lunghezza di lavoro dovrebbe essere verificata
di nuovo. Se si desidera una preparazione apicale più grande del
diametro di un N° 25, si può ritornare agli strumenti Quantec a
conicità 0.02 (che ora saranno abbastanza comodi nel terzo medio), e il
diametro del terzo apicale può allora essere allargato fino ad un N°
40, 45, o 50, a seconda della dimensione originale del canale.
L'irrigazione finale con ipoclorito di sodio, e con EDTA per rimuovere
lo smear layer, prepara il canale conico per la medicazione o
l’otturazione.
Efficacia della
tecnica Step-Down (Crown-Down)
Comparata
alla step-back, "la tecnica del filing circonferenziale con files
precurvati", come descritta da Weine (1981), fu valutata da Morgan
& Montgomery (1984) eccellente per le caratteristiche della
sagomatura prodotta e per il rispetto dell’apice. Un altro studio in
vitro (Ruiz-Hubard et al. 1987) comparò la tecnica
step-down alla tecnica step-back, e furono trovati significativamente
meno residui estrusi dall’orifizio apicale utilizzando la prima;
nessuna delle due tecniche fu, tuttavia, completamente efficace
nell'impedire totalmente l’estrusione apicale di detriti.
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Varianti delle preparazioni di riferimento
Molte tecniche
modificate sono state sviluppate, basate sulla step-down, sulla
step-back, o su un metodo ibrido di preparazione. Per la maggior parte
rappresentano un adattamento motivato dalla sopravvenuta disponibilità
di nuovi strumenti canalari e/o dispositivi vibranti.
Tecnica
delle forze bilanciate
Dopo molti anni di
esperimenti, Roane et al. (1985) proposero la tecnica delle
Forze Bilanciate per la preparazione del canale. Essa fu messa a punto
con lo sviluppo e l'introduzione di un nuovo disegno di file (Roane et
al. 1985, Sabala et al. 1988), tipo K, il Flex-R File
(Moyco Union Broach).
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Punta ISO
vs punta Flex-R
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Flex-R - Punta |
La tecnica fu descritta
come "posizionamento e precarica di uno strumento con una rotazione in
senso orario, seguita da azione di taglio sulla parete del canale con
una rotazione in senso antiorario" (Roane et al. 1985). Gli
autori esaminarono gli strumenti danneggiati nell'uso di questa
tecnica. Osservarono che un rischio più grande di danni allo strumento
era associato con la sua rotazione in senso orario (Roane & Sabala
1984). Per ottenere i risultati migliori, la preparazione è poi
completata con metodo step-down.
Tecnica delle
forze bilanciate step by step
I terzi medio e coronale sono
allargati con frese di Gates-Glidden, dalla N° 2 alla N° 6, e
successivamente la sagomatura con gli strumenti è trasferita nelle zone
apicali. Questo approccio è tecnicamente meno difficile rispetto alla
tecnica convenzionale step-back. L'allargamento dei terzi coronale e
medio di un canale rimuove la maggior parte della contaminazione e
favorisce un movimento più libero degli strumenti manuali nel terzo
apicale. La sagomatura diventa così meno difficile: il raggio di
curvatura è aumentato, mentre l'arco di curvatura è diminuito. In altre
parole, il canale diviene più rettilineo e l'apice più accessibile, con
minor flessione degli strumenti. Dopo la sagomatura coronale con frese
di Gates-Glidden, inizia la strumentazione manuale con la tecnica delle
forze bilanciate: impegnando gli strumenti, tagliando la dentina, e
rimuovendo gli strumenti. Il tutto usando soltanto movimenti rotatori.
L'inserzione è effettuata con una rotazione in senso orario di un
quarto di giro, mentre è applicata pressione apicale leggera. Il taglio
è compiuto mediante una rotazione in senso antiorario, "ancora
applicando una leggera pressione in direzione apicale. L’entità della
pressione apicale deve essere regolata in base alla dimensione del
file, cioè da molto leggera per gli strumenti sottili, a
ragionevolmente più marcata per gli strumenti grossi " (Roane et
al. 1985).
La pressione dovrebbe mantenere lo strumento alla profondità raggiunta
con l’inserzione, al momento della rotazione in senso orario.
Successivamente la rotazione in senso antiorario e la pressione apicale
agiscono insieme per allargare e sagomare il canale al diametro dello
strumento. Il movimento in senso antiorario deve essere di 120 gradi o
più. Lo strumento deve ruotare in modo tale da far entrare la lama
tagliente seguente, più grande, nella posizione della lama che l’ha
preceduta, per sagomare la circonferenza completa di un canale. Un
grado più grande di rotazione è preferibile, e sagomerà più
completamente il canale in modo da fornire un diametro uguale a, o più
grande di, quello stabilito dalla torsione in senso antiorario dello
strumento durante la fabbricazione.
È importante capire che la rotazione in senso orario "blocca" lo
strumento, e questo movimento non dovrebbe eccedere 90 gradi. Se è
usata una rotazione in senso orario eccessiva, la punta dello strumento
può bloccarsi e il file si può despiralizzare. Se si continua la
rotazione oraria, quando lo strumento viene ruotato in senso antiorario
il file può rompersi in modo inatteso.
La procedura descritta è ripetuta (inserzione in senso orario, e taglio
in senso antiorario) e lo strumento avanza verso l'apice a piccoli
passi. Dopo che la lunghezza di lavoro è stata raggiunta, lo strumento
è liberato tramite una o più rotazioni in senso antiorario effettuate a
lunghezza di lavoro mantenuta costante. Il file è poi rimosso dal canale
con una rotazione in senso orario lenta che carica i detriti nelle
scanalature e li porta via dal forame apicale (Roane et al.
1985). Irrigazione generosa va effettuata ad ogni passaggio di
strumento, poiché l’accumulo dei detriti può causare trasporto della
preparazione. I detriti applicano pressioni supplementari allo
strumento seguente, e tendono a causare raddrizzamento della curvatura.
Ripetendo i passaggi precedentemente descritti, il clinico amplia
gradualmente il terzo apicale del canale, facendo avanzare strumenti
sempre più grandi. Le profondità di lavoro vengono cambiate usando in
successione gli strumenti, generando così una conicità apicale. I
carichi di lavoro dovrebbero essere mantenuti molto leggeri, limitando
il movimento in senso orario, e quindi riducendo la quantità di
struttura del dente rimossa per ogni movimento di taglio in senso
antiorario. Questa tecnica dovrebbe essere utilizzata con forza minima.
La tecnica delle forze bilanciate può essere usata con qualunque tipo
di K file (Southard et al. 1987). Tuttavia, la modellatura ed
il controllo del trasporto sono massimi quando è usato un file Flex-R
(Backman et al. 1992). Il disegno del file Flex-R presenta un
piano guida e non include gli angoli di transizione propri della punta
dei K files tradizionali. Quegli angoli, se presenti, permettono alla
punta di tagliare esternamente e le conferiscono la capacità di
produrre intaccature sulla parete del canale. Mancando di un angolo
tagliente di transizione, i files Flex-R seguono il canale e vengono
evitate la intaccature sulle pareti. Il disegno della punta permette ai
Flex-R di procedere lungo la parete interna di una curva ed impedisce
il trasporto sulla parete esterna della curva stessa (Roane 1990). La
strumentazione con la tecnica delle forze bilanciate nacque per
necessità, perché Roane credeva indispensabile allargare la zona
apicale a misure più grandi rispetto a quelle generalmente ricercate.
Prevedeva un ingrandimento almeno corrispondente ad un file N° 45 ISO,
portato corto di 1.5 millimetri rispetto al forame in canali curvi, e a
un N° 80 ISO nei canali più ampi dei denti monoradicolati. Una zona di
controllo di dimensione 45 ISO è sagomata e realizzata dapprima con
files N° 15 e N° 20 portati fino al legamento parodontale, poi
riducendo la profondità di lavoro di 0.5 millimetri per i numeri 25, 30
e 35, e completando la sagomatura apicale usando i numeri 40 e 45 corti
di 1 millimetro. Va da sè che l'irrigazione con ipoclorito del sodio va
effettuata abbondantemente. Preparazione ed otturazione in un singolo
appuntamento sono di routine. L’efficacia di questa tecnica di
sagomatura del canale è stata valutata clinicamente, ed è stata trovata
eccellente e ineguagliata fino all’avvento della sagomatura con
strumenti rotanti in nichel-titanio.
Efficacia
della Tecnica delle Forze Bilanciate
Sabala & Roane (1988) e Roane (1990) segnalarono che, usando la
tecnica delle forze bilanciate, allievi dell'Università dell’Oklahoma
poterono allargare i canali (in un'esercitazione di laboratorio) senza
trasporto apicale misurabile; inoltre, il file con punta modificata
Flex-R file sviluppava una preparazione più frequentemente e
prevedibilmente priva di trasporto apicale; incidenti procedurali si
verificarono nel 16.7% dei campioni.
In
una pubblicazione precedente (Roane & Sabala 1984), gli stessi
autori concludevano che la maggior parte dei strumenti danneggiati
dagli allievi (91.5%) usando la tecnica delle forze bilanciate erano
stati ruotati in eccesso in senso orario.
Southard et al. (1987) valuatrono la tecnica delle forze
bilanciate e conclusero che, usando K files tradizionali, una
strumentazione efficace dei canali radicolari curvi potè essere
effettuata senza deviazione significativa dalla posizione originale del
canale con strumenti diritti di dimensione ragionevolmente grande; la
posizione originale del canale fu mantenuta nell’80% dei casi dopo
sagomatura con un file N° 40; la posizione originale fu mantenuta
soltanto nel 40% dei casi quando un file N° 45 fu usato come strumento
finale in apice.
Backman et al. (1992) confrontarono la tecnica delle forze
bilanciate e la tecnica step-back; rilevarono che, usando la tecnica
delle forze bilanciate con protipi del Flex-R, si otteneva
significativamente meno deviazione dall’asse centrale del canale
originale che con tecnica step-back e files tipo Hedström e tipo K;
glli autori non osservarono alcuna frattura di strumento i.
McKendry (1990) segnalò che la tecnica delle forze bilanciate detergeva
l’area apicale del canale adeguatamente almeno quanto la tecnica
step-back e il metodo ultrasonico CaviEndo; in aggiunta, erano estrusi
apicalmente significativamente meno residui usando la tecnica delle
forze bilanciate che con la preparazione step-back e il metodo
ultrasonico. Swindle et al. (1991) trovarono che la
strumentazione effettuata con la tecnica step-back risultava molto più
facile, ma non vi era necessariamente un miglioramento della qualità
della sagomatura apicale; fu stabilito con sicurezza che la tecnica
delle forze bilanciate applicata usando files con punte guida era
rapida ed efficace.
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La tecnica delle forze bilanciate, come qualsiasi nuova tecnica,
dovrebbe essere testata prima di essere usata clinicamente. Se è usata
pressione eccessiva, può risultarne frattura degli strumenti. L’ampia
sagomatura radicolare ottenuta con le frese di Gates-Glidden, se
effettuata in direzione sbagliata, può causare perforazioni.
L'uso clinico nelle università da parte di studenti non laureati ha
tuttavia dimostrato che questa tecnica, una volta acquisita padronanza,
è affidabile e priva di rischi per l’uso di routine, migliora la
qualità della sagomatura manuale e amplia le possibilità operative di
ciascun operatore.
REFERENCES
Alodeh MH, Doller R, Dummer
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