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PREPARAZIONE MANUALE

 

 


 

 

 

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Quanto contenuto in questa sezione è attinto da testi e da letteratura internazionale, e non rappresenta necessariamente la mia opinione.

 

 


 

 

TECNICHE DI PREPARAZIONE MANUALE DEL CANALE RADICOLARE

 

 

- PREMESSA

- IL SONDAGGIO DEL CANALE 

- Step-Back o Step-Down ?


Preparazione Step-Back

 

- Preparazione Step-Back e canali curvi
- Step-Back, Step-by-Step

- LA TECNICA STEP-BACK IN RIFERIMENTO A SCHILDER
- Tecnica Step-Back Modificata
- Efficacia della Tecnica Step-Back

 

 

pREPARAZIONE Step-Down (CROWN-DOWN)

 

- Step-Down (Crown-Down), fasi di lavoro
- Tecnica Step-Down (Crown-Down) con serie di K Files

- Tecnica STEP-Down (Crown-Down) Modificata

- TECNICA PROFILE GT (Greater Taper)
- Tecnica con Strumenti Quantec
- Efficacia della tecnica Step-Down (Crown-Down)
 

 

Varianti delle preparazioni di riferimento

 

Tecnica delle forze bilanciate


- Tecnica delle forze bilanciate step by step

- Efficacia della Tecnica delle Forze Bilanciate

 

REFERENCES
 


 

 

 

 

TECNICHE DI PREPARAZIONE MANUALE DEL CANALE RADICOLARE

 

 

 

PREMESSA
 

Nel corso del tempo, l'approccio alla preparazione del canale ha subito una evoluzione. Si è passati da una preparazione meccanica, estesa a un tratto limitato del canale e finalizzata alla introduzione della medicazione e della eventuale otturazione, ad una preparazione biomeccanica, estesa all'intero canale radicolare e che prevedeva la rimozione del residui pulpari, alla preparazione chemiomeccanica attualmente effettuata che si avvale ulteriormente dell'impiego di soluzioni irriganti.
La preparazione canalare chemiomeccanica ha due obiettivi: la "detersione" del sistema canalare e la "sagomatura dei canali principali. La detersione ha lo scopo di asportare e neutralizzare quanto di potenzialmente patogeno si trova nel sistema deii canali radicolari: batteri e prodotti batterici, detriti organici e inorganici, tessuto vitale, prodotti della saliva, sangue, ecc. La detersione è ottenuta mediante la rimozione meccanica effettuata dal lavoro degli strumenti canalari e attraverso il flusso degli irriganti. Questi ultimi esercitano inoltre, in grado variabile a seconda della loro composizione chimica, azione solvente sui residui organici ed inorganici, ed attività antimicrobica.
La sagomatura  ha l'obiettivo principale di conferire al canale radicolare forma e dimensioni idonee a consentirne l’otturazione. Forma e dimensioni del canale dovrebbero essere funzionali alla specifica tecnica di otturazione che verrà utilizzata. Vi sono tecniche di otturazione che prevedono una forma più o meno conica del canale preparato, maggiori o minori dimensioni dello stesso, presenza di stop apicale o mantenimento della pervietà dell’apice.
Nel corso degli anni, il concetto di forma ideale della preparazione canalare è progressivamente cambiato. Un tempo la forma suggerita era a sezione rotonda e poco conica, a pareti quasi parallele, somigliante ad un obelisco come il monumento di Washington.

 

 

 

 

Da: Leonardo, M.R., De Toledo, R.

Sistemas Rotatorios en Endodoncia: instrumentos de níquel-titanio.

2002 Editorial Artes Medicas Ltda.

 

Washington Monument

File K

 

 

 

 

Questa forma suggerita presentava all’estremità apicale un cono a conicità accentuata, corrispondente ai 75 gradi di conicità della punta degli strumenti da preparazione. La standardizzazione ISO dello strumentario manuale in acciaio inossidabile stava alla base di questo modello di foma ideale. La standardizzazione ISO ha costituito la premessa di una tecnica endodontica integrata di preparazione (uno strumento di media o grande dimensione che viene ruotato all’interno di un canale, dando luogo ad una preparazione quasi cilindica, spesso rettilinea ed eccentrica, con allargamento accentuato della regione apicale) e di otturazione (mediante un cono "master", "standardizzato" appunto, anch’esso quasi cilindrico, riferibile al numero dello strumento usato per preparare il canale. 
Dopo il classico lavoro di Schilder (1974) sulla detersione e sagomatura del canale radicolare, la forma suggerita di preparazione si è trasformata in un tronco di cono continuo a conicità aumentata, con il diametro più piccolo alla costrizione apicale e il diametro più grande all’orifizio coronale. Una preparazione conica riprende la forma originale del canale, e quindi lo modifica omogeneamente. Inoltre è più efficace nella rimozione dei detriti rispetto ad una preparazione a pareti parallele, perchè consente una più anticipata e migliore penetrazione degli irriganti, e maggiore spazio al loro reflusso. Il grado di conicità ottenuto con le tecniche manuali è sempre maggiore della conicità degli strumenti con cui viene preparato il canale. In altre parole, essendo gli strumenti manuali tradizionali (con standardizzazione ISO) quasi cilindrici (conicità .02), è solo il loro uso combinato e alternato su aree limitate del canale, strumentate in successione, che consente di raggiungere conicità .04 o superiori. Sarà solo con l’avvento degli strumenti rotanti Ni-Ti che verrà introdotto un nuovo concetto: la conicità finale del canale può essere ottenuta con un singolo strumento (per l'appunto "a conicità aumentata)" che riproduce, intagliando la dentina delle pareti canalari, la forma di sé stesso. Buchanan (1991) affermava che una preparazione conica è la più adatta a consentire l’otturazione finale, e che "il movimento apicale del cono di guttaperca in una preparazione apicale conica… rende più ermetico il sigillo apicale". Ma Buchanan (1991) sottolineava anche che "un allargamento troppo generoso per ottenere questa conicità va a discapito della struttura del dente nei due terzi coronali della preparazione, e può condurre a perforazioni". Si potrebbe aggiungere che, soprattutto, indebolisce l'elemento dentale. Le preparazioni grossolanamente ed eccessivamente coniche possono essere ricondotte all’approccio di Berg (1953), un endodontista della scuola di Boston del passato, che allargava i canali fino a dimensioni enormi per introdurvi grossi pluggers riscaldati che usava per condensare sezioni di guttaperca.

 

 

 

IL SONDAGGIO DEL CANALE 

 

Va effettuato con strumenti sottili, precurvati in punta, che vengono introdotti nel canale con spinta delicata, movimento oscillante e rotazione lieve nelle varie direzioni.

 

 

 

 
Files K diversamente precurvati

Da: Ingle JI, Bakland LK, eds. Endodontics. 5th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2002.

 

 

 

Questa gestione dello strumento permette di aggirare eventuali ostacoli, e a volte di penetrare in diramazioni. Può essere utilizzato un chelante in gel, che fa scorrere meglio lo strumento e riduce gli attriti e i pericoli di zeppatura di materiale. E' da tener presente che i canali ritenuti insondabili il più delle volte sono solo canali non consentono allo strumento impiegato di raggiungere l'apice per la presenza di ostacoli coronali.
 

 

 

Step-Back o Step-Down
 

Due diversi orientamenti circa la detersione e la sagomatura del canale radicolare sono progressivamente emersi. l primo prevede di iniziare la preparazione dall'apice, con strumenti sottili, e lavorare poi in direzione apico-coronale con strumenti progressivamente più grossi (tecnica "step-back" o seriale). Il secondo, all'opposto, prevede di iniziare la preparazione dall’orifizio cervicale con strumenti più grossi, per poi progredire gradualmente verso l'apice con strumenti sempre più piccoli (tecnica "step-down", denominata anche tecnica "crown-down").
Tipologie di approccio ibrido si sono poi sviluppate dai due metodi. Un esempio è rappresentato dal metodo ibrido di preparazione denominato, in modo piuttosto grossolano, tecnica step-down-step-back, o più propriamente "modified double-flared technique" (Saunders & Saunders 1992). La modified double-flared technique" inizia la la strumentazione nel terzo coronale, con gli strumenti più grandi, spesso azionati a motore. Successivamente si  può procedere, nella parte diritta del canale, con strumenti progressivamente più piccoli (approccio step-down). A questo punto la procedura è invertita, e si portano a lunghezza di lavoro gli strumenti più piccoli e li si fanno lavorare nella regione apicale del canale, per poi usare quelli gradualmente più grossi procedendo in direzione apico-coronale (approccio step-back).
Ognuno di questi metodi di preparazione del canale radicolare permette di conservare un certo grado di centratura nel canale e di ottenere una preparazione conica. La tecnica deve tener conto della necessità di evitare complicanze quali blocchi, intaccature apicali, trasporto d’apice, deformazione a goccia, deformazione a clessidra, perforazioni (Buchanan 1991).

 

 

 

                            

Trasporto esterno

 

Preparazione ovoide

 

 

Da: Ingle JI, Bakland LK, eds. Endodontics. 5th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2002.

 

 

 

 

 

Preparazione Step-Back

 


Weine, Martin, Walton e Mullaney furono gli storici sostenitori della preparazione step-back, denominata anche preparazione telescopica o seriale del canale radicolare (Weine 1972, Martin 1974, Walton 1976, Mullaney 1979). Progettata per prevenire il trasporto del terzo apicale, ha dimostrato una discreta efficacia. Da quando Weine coniò il termine "zip" per descrivere questo errore di strumentazione, il termine si è trasformato in una sorta di neologismo, con riferimento alle preparazioni aberranti apicali, principalmente in canali curvi. Walton descrisse questi errori di strumentazione, che vanno dalla intaccatura, alla perforazione, alla conicità inversa del tratto apicale. Il danno non solo distrugge la costrizione apicale, ritenuta importante per la compattazione del canale radicolare, ma produce anche una forma a clessidra del canale (Weine 1975): il diametro più stretto del canale è trasportato lontano dall'apice, e questo impedisce la detersione e il riempimento adeguato della regione apicale. Nel caso di canali severamente curvi, la perforazione al gomito della curva può essere assai difficile da rimediare.

 

 

 

 

 
Preparazione centrata Ledge  Perforazione Zip


 

Da: Ingle JI, Bakland LK, eds. Endodontics. 5th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2002.

 

 

 

 

 

Preparazione Step-Back e canali curvi

 

 

 

 

 

Tidmarsh BG.Preparation of the root canal. Int Endod J 1982;15:53-61.

          

A stylized step-back preparation. A working length of 20 mm is used as an example. The apical 2 to 3 mm are prepared to at least a size 25.
The next 5 mm are prepared with successively larger instruments, shortening the working length by 1.0 mm with each advance in instrument. Recapitulation with a no. 25 to the full length is performed between each step. When the curve is passed, the coronal part of the canal is further tapered with successive 0.04 and 0.06 mm/1 mm files and/or Gates-Glidden drills. 

Da: Ingle JI, Bakland LK, eds. Endodontics. 5th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2005.


 

 

Questo metodo di preparazione è stato descritto bene da Mullaney (1979). Il metodo è stato poi modificato (Buchanan 1991) per ottenere una preparatione a conicità continua. Mullaney divideva la preparazione step-back in due fasi. La fase I consisteva nella preparazione apicale, che cominciava alla costrizione. La fase II consisteva nella preparazione del resto del canale, arretrando  gradualmente la strumentazione in direzione coronale mentre aumentava la dimensione degli strumenti impiegati. Il completamento della preparazione era la fase di rifinitura IIA e IIB, che produceva la tronco-conicità continua, dall'apice all’orifizio cervicale.
Anche se la tecnica step-back è stata messa a punto per evitare lo zipping nella zona apicale in canali curvi, è ugualmente adatta alla preparazione di canali diritti. Come notato da Buchanan (1991), "…tutti i canali radicolari hanno certa curvatura. Anche i canali apparentemente diritti sono solitamente curvi in certo grado". Canali che sembrano curvare in una direzione, spesso curvano in ugual misura in altre direzioni. Prima dell'introduzione dei files in nichel-titanio, uno degli assiomi dell’Endodonzia è stato "usare sempre uno strumento curvo in un canale curvo". Il grado ed la direzione della curvatura preliminare dello strumento sono determinati dall'immagine del canale in radiografia.

 

 

 

 

 

 

Buchanan ha fatto un'arte delle procedure di curvatura degli strumenti, che devono rendere  lo strumento sovrapponibile con il profilo del canale come si vede nella radiografia (Buchanan 1989, 1991). Egli ha puntualizzato che la parte lavorante del file deve essere piegata in conformità all'intero percorso canalare, fino all’ultimo mezzo millimetro, ricordando "che i canali curvano di più nel terzo apicale" (1987).

 

 

 

 

 

 

Si deve anche ricordare che le curve più difficili da trattare sono di solito orientate lingualmente o buccalmente, per cui si trovano direttamente in linea con il fascio di raggi X, cosicchè loro orifizi apicali compaiono sull’immagine radiografica a distanza dall’apice della radice. Curvare il file per adattarlo alla curvatura del canale è fondamentale per il successo nella tecnica step-back, se non vengono usati files in nichel-titanio. D’altra parte, tentare di curvare i files in nichel-titanio è inutile, perché la lega ha memoria di forma, e oltre un certo limite si produce affaticamento del metallo e rischio di frattura dello strumento.
 

 

Step-Back, Step-by-Step


Strumentazione manuale. Fase I. Per iniziare la strumentazione, in Fase I, si deve presupporre che il canale sia stato esplorato con un pathfinder o con un K file sottile, e che la lunghezza di lavoro sia stata stabilita. Il primo strumento attivo da inserire dovrebbe essere un file sottile (N° 08, 10, o 15) a conicità 0.02, in acciaio inossidabile, incurvato e ricoperto di lubrificante, quale Gly-Oxide, RC-Prep, File-Eze, Glyde. La flessibilità del nichel-titanio non si presta alla funzione di sondaggio del canale con misure di strumento inferiori al N° 15.
Il movimento dello strumento è a carica di orologio, due o tre quarti di giro in senso orario e altrettanti in senso anti-orario, e poi retrazione. Dopo la rimozione, lo strumento è asciugato, ricurvato, rilubrificato e riposizionato. Va ricordato che lo strumento deve essere a lunghezza di lavoro quando viene effettuata l’azione di taglio. La procedura descritta precedentemente viene ripetuta, fino a che lo strumento non sia alloggiato "comodamente" nella posizione che occupa. Successivamente un K file appena più grande del precedente è misurato in funzione della lunghezza di lavoro, precurvato, lubrificato e posizionato. Di nuovo, l'azione a carica di orologio e la retrazione sono ripetute. Piccole spinte con movimenti di penetrazione molto corti, di circa 1 millimetro, e di limatura possono anche essere usati all'apice. Come Berg (1953) e Buchanan (1991) hanno precisato, sono spesso ammassi fibrosi di polpa, compattati a livello della costrizione, che causano l’ostruzione e il blocco apicale nelle fasi precoci della strumentazione. In canali molto sottili l’irrigante che raggiunge questa zona è, in questa fase del trattamento, insufficiente a dissolvere il tessuto. La lubrificazione emulsiona il tessuto, permettendo alla punta dello strumento di macerare e rimuovere la massa. È soltanto successivamente, nel filing del canale, che i trucioli di dentina vengono compattati apicalmente, ostruendo la costrizione: ma a questo punto, l’area apicale sarà stata ingrandita abbastanza da far sì che l'ipoclorito di sodio possa raggiungere e umettare i residui.
Nel momento in cui un K file N° 25 è stato usato a lunghezza di lavoro, la Fase I è completa.
La parte dello spazio un po’ più coronale, a partire da una distanza di 1.0-2.0 millimetri dalla costrizione apicale, dovrebbe risultare già detersa, a meno che questa zona del canale sia stata ampia dall’inizio, come succede in un soggetto giovane. In quest’ultimo caso, naturalmente, vanno utilizzati dall’inizio strumenti più grandi. Il fatto di aver usato un file N° 25, qui come esempio, non implica che tutti i canali debbano essere sagomati alla costrizione soltanto alla misura di un N° 25. Hawrish (comunicazione personale, 1999) ha sottolineato la mancanza apparente di interesse riguardo al diametro del canale, rispetto al grande interesse dedicato alla lunghezza di lavoro. Molti canali, in effetti la maggior parte di essi, dovrebbero essere allargati oltre la misura di un N° 25 alla costrizione apicale, per arrotondare la preparazione in questo punto e per rimuovere quanto più possibile il tessuto estraneo ed i detriti. Il file N° 25 usato qui come esempio vuole anche essere segnalazione di pericolo. Perchè il lavoro apicale di uno strumento più grande del N° 25 è pericoloso. Gli strumenti in acciaio inossidabile più grossi sono anche più rigidi. La forza applicata sullo strumento induce la sua deformazione, ma la "memoria" del metallo tende a determinare il suo raddrizzamento. Non rimarrà curvo a lungo e inizierà a scavare, a trasportare la parete esterna del canale. L'irrigazione effettuata ad ogni cambio di strumento è in questa fase già effettiva. Va effettuata ricapitolatione con il più piccolo strumento precedentemente portato a profondità completa, a controllare la pervietà del canale: esso disgrega i residui apicali, in modo che possono essere rimossi dal flusso dell’ipoclorito del sodio. Tutte queste manovre (curvatura degli strumenti, lubrificazione, pulizia dai residui dello strumento utilizzato, irrigazione copiosa e recapitolazione) assicurano il mantenimento della pervietà del canale alla costrizione apicale.

Fase II. In un canale sottile (ed in questo esempio), la procedura step-back comincia con un K file N° 30. La lunghezza di lavoro del file è regolata corta 1 millimetro rispetto alla lunghezza di lavoro completa. Il file è precurvato, lubrificato, introdotto nel canale alla profondità ridotta di 1 mm, fatto lavorare con movimento a carica di orologio, e retratto. La procedura è ripetuta fino a che il N° 30 alloggia comodamente. Segue la ricapitolazione a lunghezza di lavoro completa con il N° 25, per assicurare il mantenimento della pervietà alla costrizione. In realtà, a questo scopo sarebbe più logico utlizzare un K file sottile, N° 06 o 08 o 010. Di seguito, si effettua irrigazione copiosa, prima che sia introdotto lo strumento precurvato seguente. In questo caso è un N° 35, accorciato ancora di 1 millimetro dal N° 30 (2 millimetri dal N° 25, che è arrivato in apice). È precurvato, lubrificato, introdotto nel canale alla sua profondità, fatto lavorare con movimento a carica di orologio, ed estratto dal canale. Il tutto è seguito da ricapitolazione e irrigazione.
Quindi la preparazione a step-back procede accorciando la lunghezza di lavoro di 1 millimetro ad ogni passaggio ad uno strumento più grande. Quando è raggiunta quella parte del canale, in genere il terzo medio rettilineo, dove gli strumenti non trovano più stretta aderenza contro le pareti, può iniziare il filing perimetrale, che va effettuato con irrigazione abbondante. E' a questo punto che le lime di Hedström sono più efficaci, in quanto molto più aggressive rispetto ai K files. Il canale è così modellato in forma di tronco di cono continuo, considerato ideale per un’otturazione ottimale. Dopo aver utilizzato ogni nuovo strumento, si deve ricapitolare con il file N° 25 originario (o più propriamente con un K file più sottile, come detto) ed effettuare irrigazione abbondante. La zona del terzo medio è la regione dove la sagomatura può essere effettuata anche con strumenti azionati a motore: frese di Gates-Glidden, cominciando dalle più piccole (N° 1 e 2) e gradualmente (ma solo se necessario, e prestando attenzione al pericolo di stripping) con le N° 3, 4, 5, o 6. Va sviluppata una adeguata conicità continua, per terminare la Fase IIA della preparazione. Le frese di Gates-Glidden devono essere utilizzate con grande attenzione perché possono "avvitarsi" nel canale, e possono bloccarsi o fratturarsi. E’ stato suggerito di lubrificare abbondantemente la fresa con RC-Prep o Glyde. Tra l’altro, la lubrificazione crea una sospensione di trucioli di dentina, e permette un miglior controllo "tattile" del taglio, così come il rispetto della curvatura del canale. Sono ora disponibili per l'allargamento coronale nuovi strumenti con varie conicità, da 0.04 a 0.08 mm/mm, che possono essere usati come strumenti manuali o come strumenti azionati a motore. Ciascuno degli strumenti azionati a motore va usato con un movimento passivo, a piccole spinte. Questo farà diminuire la probabilità di blocco o di avvitamento nel canale. La rifinitura della Fase IIB si attua con un ritorno al N° 25 (o all'ultimo strumento utilizzato in apice), che leviga le pareti con piccoli movimenti verticali di spinta e trazione, per perfezionare la conicità, in modo che fluisca continua dalla costrizione apicale all’orifizio camerale del canale. Per questo scopo, un file tipo Hedström, a punta non tagliente, è uno strumento assai efficiente. Produce però una notevole quantità di trucioli dentinali, che devono essere frammentati in apice con un piccolo K file a punta tagliente, e poi rimossi irrigando abbondantemente con ipoclorito di sodio. A questo punto, Buchanan (1991) suggerisce che l'ipoclorito di sodio sia mantenuto all'apice per 5-10 minuti. Questo sarebbe l'unico modo per ottenere la detersione dei canali accessori.
Possono essere utilizzati per la rifinitura finale altri strumenti, come le frese di Gates-Glidden, Handy Gates o strumenti LIightSeed, così come gli Orifice Openers o le Gates-Glidden da manipolo. Gutmann e Rakusin (1987) hanno precisato che "la preparazione finale dovrebbe essere una replica esatta originale del canale, per forma, conicità e flusso, soltanto più grande". Le cosiddette preparazioni "a bottiglia di CocaCola" dovrebbero, a loro giudizio, essere evitate a tutti i costi.
Completata la preparazione step-back chemiomeccanica a conicità continua, il canale è ora pronto per essere otturato, o medicato e sigillato alla cavità di accesso fino all'appuntamento seguente. Quando deve essere otturato, il fango dentinale dovrebbe essere rimosso con EDTA acquoso al 17%.
 

 

 

LA TECNICA STEP-BACK IN RIFERIMENTO A SCHILDER

 

Facendo riferimento alla preparazione del canale descritta da Schilder (1974), essa si propone di:
- creare all'interno del canale una forma tronco-conica continua, con il diametro minore all'estremità apicale e il diametro maggiore all’estremo coronale; la conicità continua prevede che ogni diametro trasverso sia minore di quello immediatamente più coronale e maggiore di quello immediatamente più apicale;
- mantenere il diametro del forame apicale il più piccolo possibile;
- rispettare la morfologia radicolare, senza trasporto del forame apicale.
La preparazione del canale viene effettuata portando fin dalle prime fasi a lunghezza di lavoro gli strumenti di piccolo calibro e successivamente quelli di calibro maggiore.
La tecnica integra una sequenza di manovre definite.
1. Sondaggio del canale fino all’apice radicolare e determinazione della lunghezza di lavoro.
2. Preparazione del canale con serie di "seriate". La "seriata" richiede l'inserzione passiva, sempre alternata a lavaggi con irriganti, di lime ed allargacanali di dimensioni crescenti a partire dalle misure più piccole. Consiste nell’uso consecutivo di più strumenti (tre o quattro), introdotti nel canale fino a dove possibile e fatti lavorare senza forzatura. Gli strumenti più sottili vengono inseriti fino a lunghezza di lavoro, mentre quelli a diametro maggiore si arrestano a distanza progressivamente maggiore dal forame. Il concetto è che lo strumento di diametro maggiore lavora a distanza dal forame preparando la strada allo strumento minore : ad esempio, se un N° 20 non raggiunge la lunghezza di lavoro, ma si arresta 1 mm più coronalmente, e un N° 25 a 2 mm, quest’ultimo lavora a partire da questo punto in direzione coronale, più volte, e la sua azione serve ad allargare leggermente il canale. Dell’effetto di questa azione del N° 25 trattà vantaggio nella seriata successiva il N° 20: trovando il canale allargato, potrà progredire verso l’apice più di quanto non avesse fatto nella seriata precedente. Tutti gli strumenti lavorano in direzione apico-coronale, "in uscita". La regola fondamentale è che non si forza mai uno strumento in direzione corono-apicale. In particolare, se uno strumento lavora in regione apicale, occorre che incontri resistenza lungo le pareti solamente in questa sede. Ogni strumento deve essere libero di muoversi entro il canale con comodità.
3. Mantenimento della pervietà ("patency") del forame apicale durante tutte le fasi di preparazione, al fine di evitare che la lunghezza di lavoro si accorci per la formazione di un tappo di detriti apicale, capace di arricchirsi e accrescersi in direzione coronale. Infatti, facendo lavorare gli strumenti in vicinanza del forame apicale in un canale che non è ancora stato allargato coronalmente, la formazione di poltiglia di dentina è facile a verficarsi e va canalizzata e sfaldata prima di venire compattata. A questo scopo viene utilizzato un file di piccola dimensione, portato una frazione di mm oltre la lunghezza di lavoro. Anche la mantenuta pervietà apicale è confermata dalla possibilità di spingere uno strumento leggermente oltre apice. Questa invasione delicata del periapice secondo Schilder non provoca dolore o gonfiore post-operatorio.
4. "Ricapitolazione": consiste nel reimpiego degli strumenti della seriata precedente, che dopo quest'ultima beneficiano dell’avvenuto allargamento del canale e possono progredire verso l’apice. Gli strumenti di una “seriata" vengono reintrodotti a partire dal più piccolo, nello stesso ordine in cui sono stati impiegati nella seriata precedente. Il concetto guida è che uno strumento della seriata precedente, strumento che per le sue dimensioni non aveva raggiunto il forame, ha comunque lavorato nei terzi medio e coronale del canale e ha così rimosso le frizioni che impedivano la progressione dello strumento immediatamente più sottile. Nella “seriata" successiva questo’ultimo potrà così avvicinarsi all’apice, e seriata dopo seriata progressivamente raggiungerlo. Con il succedersi delle “ricapitolazioni", alcuni strumenti più sottili che man mano raggiungono l’apice venivano accantonati, e la “seriata" si arricchisce di strumenti più grossi che lavorano più coronalmente.
In questa fase l’irrigazione non può ancora raggiungere la regione apicale: se il canale è molto stretto, i liquidi irriganti non penetrano in profondità direttamente, ma sono semmai veicolati dagli strumenti. Per pulire meccanicamente nella profondità del canale è teoricamente possibile usare anche gli allargacanali, ma una sola volta come ultimo strumento in apice. Gli allargacanali, in quanto strumenti da usare in rotazione, non sarebbero da impiegare in questa parte del canale, quasi sempre caratterizzata da un certo grado di curvatura, ma è un errore perdonato dalla flessibilità degli strumenti più sottili.
5. Preparazione dell’apice: l’obiettivo è mantenere il forame apicale piccolo. Il presupposto è che l'allargamento diminuisce la rotondità, a meno di canale perfettamente diritto, e che inoltre lacera le fibre parodontali, predisponendo a infiammazione. Il diametro deve essere corrispondente alla dimensione in D1 della lima più sottile in grado di impegnarsi nel canale alla profondità corrispondente alla lunghezza di lavoro (“ultimo strumento in apice"). Questo strumento doveva essere secondo Schilder almeno un #30, ed è il più sottile tra quelli impiegati che non può andare oltre il forame apicale e che si impegna a lunghezza di lavoro.
Il forame apicale non va spostato dalla sua posizione naturale.
Lo spostamento d'apice può essere:
- interno: falsa strada
- esterno: - apice a goccia e perforazione
Lo spostamento a goccia è provocato dalla deviazione degli strumenti entro il canale, provocata dalla deformazione elastica del metallo, da cui deriva aumento dell'efficacia di taglio in direzione opposta alla curvatura.
6. Completamento della sagomatura conica: gli strumenti successivi, più grossi di quello impegnato in apice, vengono portati a profondità progressivamente decrescenti. La distanza fra le rispettive profondità di impegno in D1 degli strumenti definisce il grado di conicità della preparazione. In genere si procede fino al #60 o al #70, o oltre, a seconda del canale.
Gli strumenti, inseriti passivamente (in caso di lieve frizione dello strumento contro le pareti canalari, le dita devono scivolare sul manico dello strumento), vengono fatti lavorare con le modalità specifiche previste: le lime secondo un movimento di va e vieni, gli allargacanali con un movimento, conseguente all’impegno contro le pareti del canale, di 1/2-1/4 di giro ed estrazione successiva. Le lime vengono utilizzate con un’azione abrasiva sulle pareti, in virtù della minore distanza tra le spire, mentre gli allargacanali hanno la funzione, più che di allargare, di rimuovere i detriti dentinali prodotti e lasciati sulle pareti canalari dalle lime. Gli strumenti come detto vanno introdotti passivamente e lavorano "in uscita", al fine di evitare perforazioni, false strade, intaccature, ed altre aberrazioni.
Durante le diverse fasi di lavoro è previsto l’uso di frese di Gates-Glidden nei terzi coronale e medio.
La tecnica step-back è stata molto criticata per il suo approccio "anticipato" alla strumentazione del terzo apicale, ed è una tecnica che implica tempi lunghi di esecuzione clinica.
Ma è anche una tecnica che permette l'inserzione passiva degli strumenti, e che e essi esercitino la loro azione abrasiva sulle pareti del canale in direzione apico-coronale. E questo è l'unico modo possibile di impiegare gli strumenti se si vuole annullare completamente il rischio di creare intaccature sulle pareti canalari, o tappi di dentina nel terzo apicale. In casi di grande difficoltà, soprattutto in canali molto stretti e curvi, una piccola intaccatura o un tappo di dentina nel terzo apicale sono spesso un errore non rimediabile, e destinato a rendere impossibile la preparazione di questa porzione del canale.

 

 

Tecnica Step-Back Modificata


Rappresenta una variazione della tecnica step-back più tradizionale. La preparazione è completata con lo strumento che si impegna a lunghezza di lavoro nella zona apicale (quindi a conicità 0.02). Successivamente, a 2-3 millimetri dall’apice, comincia la procedura step-back. Questo assicura una ritenzione apicale, quasi parallela, al cono master di guttaperca quando viene usata la condensazione laterale per otturare il canale. Il cono di guttaperca in fase di prova dovrebbe arrivare fino alla costrizione, ed un leggero tug-back dovrebbe essere percepito quando il cono è rimosso (forma di ritenzione). Ciò indica che esso si impegna strettamente negli ultimi 2-3 millimetri del canale preparato.
 

 


Efficacia della Tecnica Step-Back


 

Usando le tecniche descritte precedentemente (precurvatura, movimento a carica d’orologio, step-back), Ciucchi et al. (1990) dichiararono che "la sagomatura a step-back produceva costantemente la conicità migliore ed il migliore disegno dello stop apicale…".

In profondo disaccordo, Lim & Webber (1985) e Alodeh et al. (1989) usarono strumenti diritti, non precurvati, "con semplice filing avanti/indietro… senza tentativi di rotazione o torsione"; entrambi i lavori rilevarono che le preparazioni avevano forma a clessidra, e che in una di esse si era verificata una deformazione e la rottura di uno strumento, così come zipping severo nella zona apicale.


Questi risultati circa l'impiego di files in acciaio inossidabile evidenziano la necessità di precurvare gli strumenti e di usare rotazione limitata, quando si lavora nella nella regione apicale.

 

Vessey (1969) osservò che un'azione di alesatura limitata (come suggerito sopra) produceva una preparazione circolare, mentre files usati verticalmente con azione di filing producevano preparazioni ovalari.

Altri (Haga 1969, Jungmann et al. 1975) ottennero essenzialmente gli stessi risultati.

Saunders & Saunders (1992) ottennero i risultati migliori usando un metodo step-down/step-back piuttosto che la strumentazione step-back; d'altra parte, fratturarono un certo numero di files usando questo approccio modificato.

 

Risultati positivi sono stati riportati con l’uso degli strumenti in nichel-titanio. Sembrano mantenere meglio la forma del canale e l'efficienza di taglio quando usati come reamers.


 

 

 

pREPARAZIONE Step-Down (CROWN-DOWN)

 


Inizialmente, Marshall & Pappin (1980) raccomandavano una "Crown-Down Pressureless Preparation" in cui dapprima venivano usate frese di Gates-Glidden e i files piu grossi nei due terzi coronali del canale, e poi procedendo verso l’apice erano utilizzati files progressivamente più piccoli in "crown-down", fino a che era raggiunta la lunghezza di lavoro desiderata.

Nel 1982 Goerig et al. proposero la tecnica step-down, in cui l'allargamento precoce dei terzi coronale e medio del canale veniva eseguito con lime di Hedström di calibro crescente (N° 15, 20, 25) introdotte fino all’impegno contro le pareti, e frese di Gates-Glidden impiegate partendo dai numeri più piccoli e procedendo poi a quelli più grandi. Veniva poi stabilita la lunghezza di lavoro e si procedeva ad allargare la porzione apicale con uno strumento N° 25. In canali stretti o calcificati Goerig suggeriva l'introduzione iniziale di una lima sottile, N° 08 o N° 10, fino alla porzione apicale, per facilitare l’azione delle lime di Hedström e per mantenere la pervietà del forame. La tecnica step-down risultava essere la commistione delle tecniche step-back e crown-down, e cercava di sommare i vantaggi di entrambe.

Al di là dei diversi contributi e delle forme "ibride" di messa a punto, i termini "tecnica step-down" e "tecnica crown-down" vengono considerati equivalenti, e definiscono un approccio specifico alla detersione e sagomatura del canale. La tecnica crown-down in sostanza privilegia una progressione corono-apicale e si propone l’eliminazione preliminare delle interferenze coronali che ostacolano l'accesso preparazione apicale, a differenza della tecnica step-back in cui il terzo apicale viene preparato per primo. L'approccio crown-down è aumentato in popolarità, in particolare tra coloro che utilizzano strumenti in nichel-titanio con varie conicità.

L'allargamento coronale preliminare fornisce una via di deflusso coronale che riduce "l’effetto pistone in un cilindro", responsabile dell'estrusione dei residui attraverso l’apice (Weine 1981).

L'allargamento coronale preliminare permette un miglior controllo degli strumenti, e riduce la probabilità di zipping nella regione apicale (Leeb 1983).

 

La tecnica crown-down in sintesi presenta i seguenti vantaggi:

 

▪ facilita e anticipa, rispetto alla tecnica step-back, la penetrazione in senso corono-apicale degli irriganti nel sistema canalare;

▪ consente un più efficace mantenimento in sospensione dei frustoli di dentina prodotti dall’azione degli strumenti, con una conseguente più facile rimozione di essi;
▪ facilita il deflusso degli irriganti e dei detriti in essi sopesi, migliorando la detersione, e limitando l'estrusione di detriti nei tessuti periapicali e la probabilità di dolori post-operatori;
▪ permette una maggiore visibilità in fase operatoria;
▪ permette un accesso più facile al forame apicale;
▪ permette una preparazione apicale più “centrata” in quanto l'azione degli strumenti è meno condizionata da interferenze coronali;
▪ fornisce maggiore sensibilità tattile e migliore controllo degli strumenti a livello della costrizione apicale;
▪ facilita l’inserzione di lime precurvate, che possono essere introdotte passivamente nelle curvature apicali solo dopo la rimozione delle interferenze coronali;
▪ riduce peraltro l'entità della precurvatura degli strumenti: questi lavoreranno, infatti, in canali resi più precocemente rettilinei nel terzo coronale e medio;
▪ riduce, rispetto alla tecnica step-back, i tempi di preparazione.
 

 

 

Step-Down (Crown-Down), fasi di lavoro
 

Con questo metodo, la cavità di accesso è riempita con ipoclorito di sodio, e un primo strumento è introdotto nel canale. Esistono differenze riguardo alla tecnica, dettate dal disegno dello strumento e dal protocollo suggerito da ciascun fabbricante. Tutte le indicazioni, tuttavia, suggeriscono una esplorazione del canale con un file sottile (K file N° 8, 10, 15, o 20, in funzione della larghezza del canale), in acciaio inossidabile, di conicità 0.02, precurvato.
È importante controllare la pervietà del canale alla costrizione apicale, prima che la sagomatura abbia inizio. A volte il file scelto non raggiungerà la costrizione apicale e si potrà supporre che il file sia bloccato in apice. Ma, il più delle volte, il file friziona nella parte coronale del canale. In questo caso, si dovrebbe iniziare con uno strumento più conico (conicità 0.04 o 0.06), o con frese di Gates-Glidden, per liberare il canale ie consentire ad uno strumento sottile di raggiungere i terzi medio e apicale del canale. Buchanan (1991) ha sottilineato l'importanza della rimozione di tutti i residui pulpari prima che la sagomatura abbia inizio, per evitare che questo tessuto venga compattato alla costrizione, e impedisca la pulizia completa e la sagomatura in quell’area.
 

 

Tecnica Step-Down (Crown-Down) con serie di K Files


Come detto in precedenza, lo strumento che lavora per primo è un sottile K file in acciaio inossidabile, precurvato, che esplora la costrizione apicale e cosente poi di stabilire la lunghezza di lavoro. Perchè lo strumento sia in grado di arrivare a lunghezza di lavoro, può essere necessario allargare il terzo coronale del canale con frese di Gates-Glidden progressivamente più piccole, o con strumenti di più grande conicità, 0.04 o 0.06. A questo punto, ed in presenza di ipoclorito di sodio e/o di un lubrificante quale il Glyde, la detersione e sagomatura in step-down inizia con K-Flex, Triple-Flex, or Safety Hedström (Sybron Endo/Kerr; Orange, Calif., USA), in configurazioni di conicità 0.02, 0.04, o 0.06 a seconda della dimensione del canale da preparare. Cominciando con uno strumento N° 50 (per esempio) e lavorando nel canale fino a un N° 15, gli strumenti sono usati in un movimento "a carica di orologio" fino a che è raggiunta la costrizione apicale (o la lunghezza di lavoro). Quando si incontra resistenza alla penetrazione, è usato lo strumento di numero immediatamente più piccolo. L'irrigazione dovrebbe seguire l'uso di ogni strumento, e la recapitolazione dovrebbe essere effettuata dopo ogni strumento aggiunto. Per allargare correttamente il terzo apicale e per arrotondare forme ovoidali in questa regione, può essere seguito un ordine inverso nell’uso degli strumenti, cominciando (per esempio) da un N° 20 ed ingrandendo fino ad un N° 40 o 50. La forma conica può essere migliorata lavorando in step-back il canale con strumenti più grossi, curando la lubrificazione, l'irrigazione e la ricapitolazione. A questo punto, il canale dovrebbe essere pronto per la rimozione dello smear layer, per l’asciugatura, e per la medicazione o l’otturazione.
 

 

Tecnica STEP-Down (Crown-Down) Modificata


Ci sono state un certo numero di modificazioni della tecnica step-down, da quando fu descritta per la prima volta.
Un contributo è stato quello di Ruddle (comunicazione personale, 2001). Quanto segue è una sintesi di quanto da Ruddle raccomandato.
Ruddle suggerisce, una volta completato l’accesso, di affrontare gli orifizi camerali con una fresa di Gates-Glidden di misura adatta. Ciò genera un percorso facilitato liscio, che permette l’introduzione degli strumenti successivi. Determinati sistemi canalari contengono divisioni in profondità, e possono inizialmente essere allargati coronalmente  con i Micro Openers (Dentsply Maillefer; Tulsa, Okla., USA). Se la polpa è vitale, un tiranervi può essere scelto per estirparla rapidamente, quando lo spazio lo consente. A questo stadio del trattamento, il due terzi coronali di ogni canale dovrebbero essere sondati con un K file in acciaio inossidabile N° 10 o 15 precurvato, in presenza di lubrificante e/o ipoclorito del sodio. L'esplorazione di questa parte del canale può confermare l'accesso rettilineo, il diametro trasversale e l'anatomia canalare. I files sono usati in serie fino a generare uno spazio sufficiente per introdurre in modo sicuro le frese di Gates-Glidden, o files rotanti in nichel-titanio. La frequente irrigazione con ipoclorito del sodio e la ricapitolazione con un file N° 10 impediranno l’ostruzione del canale, consentiranno di raccogliere i detriti nella soluzione e di trasportarli fuori dal sistema canalare. Per portare a termine l’allargamento preliminare del canale si possono usare le frese di Gates-Glidden, che sono utilizzate a circa 800 rpm, "spazzolando" passivamente le pareti per rimuovere dentina. Si dovrebbe cominciare con una fresa di Gates-Glidden N° 1, e introdurre  via via i numeri maggiori fino ad ottenere una preparazione liscia, fluente, conica. Va effettuata irrigazione frequente con ipoclorito del sodio, e ricapitolazione con un piccolo file per impedire l’ostruzione del canale. Dopo l’allargamento preliminare del canale, Ruddle suggerisce il sondaggio del terzo apicale, la verifica della pervietà della costrizione e la conferma della lunghezza di lavoro. Raccomanda inoltre di rifinire la zona apicale in modo che ci sia una conicità regolare e uniforme dall’orifizio coronale all’estremità apicale. Ruddle ha dato risalto al fatto che può essere usata una varietà di strumenti per generare "la sagomatura profonda". Se il clinico sceglie files a conicità 0.02 per rifinire il terzo apicale, Ruddle usa un concetto che definisce "Gauging and Tuning" ("Misurare e Sintonizzare"). "Misurare" significa definire il diametro trasversale del forame, che è confermato dalla dimensione dello strumento che si impegna a lunghezza di lavoro. "Sintonizzare" significa assicurarsi che ogni strumento più grande sia portato in sequenza a lunghezza accorciata di 1⁄2 millimetro. Dopo avere rimosso l'ipoclorito di sodio, il canale è risciacquato con EDTA acquoso al 17% per rimuovere lo strato di smear layer, in preparazione della fase di otturazione. Dentsply Maillefer ha sviluppato un kit "Clean & Shape" che contiene tutti gli strumenti necessari per usare questa tecnica.
 

 

 

 

 

 

TECNICA PROFILE GT (Greater Taper)

 

 

 

 

 

Fig. 7. GT Hand Files,
from left to right, 20-
0.06 (white handle), 20-
0.08 (yellow handle), 20-
 

20-0.06 (white handle)

20-0.08 (yellow handle)

20-0.10 (red handle)
35-0.12 (green handle)
50-0.12 (brown handle)
70-0.12 (yellow handle)
e),
35-0.12 (green handle),
50-0.12 (brown handle),
70-0.12 (yellow handle).

 

GT Hand Files

 

 

 

Buchanan, lo sviluppatore di questi strumenti (Dentsply/Tulsa Dental; Tulsa, Okla., USA), suggerisce un inizio con il GT 0.10 per allargare il terzo coronale del canale. Questo strumento è un N° 20 ISO alla punta, ma la conicità è di 0.10 , e il suo lavoro nel canale facilita l’ingresso agli strumenti seguenti. Lo strumento si usa in torsione con pressione apicale, prima in senso antiorario e poi orario, e dovrebbe essere usato con un lubrificante come l’RC-PREP o il GLYDE. Dopo che è stato rimosso dal canale, lo strumento viene pulito e la manovra è ripetuta fino a che esso non alloggia comodamente. A questo punto il canale deve essere irrigato con EDTA, e va usato il file GT seguente di minor conicità, 0.08, nello stesso modo: torsione in senso antiorario, ingaggio, torsione in senso orario e fuoruscita dal canale. Si continua usando strumenti a conicità 0.08 e 0.06 fino a che è raggiunta la costrizione apicale. L'irrigazione costante con ipoclorito di sodio è della massima importanza. La procedura descritta costituisce quello che Buchanan chiama "Seconda Onda di Sagomatura" e dovrebbe essere completata in pochi minuti. La seconda è seguita "Terza Onda di Sagomatura", nella quale normali strumenti ISO sono utilizzati alla costrizione per aumentare il diametro apicale del canale oltre il N° 20, diametro di punta dei GT files. La regione apicale è allargata iniziando con gli strumenti sottili, e retrocedendo 1 o 2 millimetri con gli strumenti più grandi, fino a numeri 35 o 40. La sagomatura finale consiste in un un ritorno all’ultimo GT file precedentemente usato nel canale. Buchanan ha precisato che gli strumenti GT hanno dimensioni e conicità adeguate all’ampiezza di determinati canali. I files a conicità 0.06, per esempio, sono suggeriti per le radici estremamente sottili o curve. I files a conicità 0.08 sono indicati per i denti inferiori anteriori, per i premolari a più radici, e per le radici buccali dei molari mascellari. I files a conicità 0.10 si adattano meglio al canale distale dei molari mandibolari, alle radici palatali dei molari mascellari, ai premolari a canale singolo, ai canini mandibolari e ai denti mascellari anteriori. Gli strumenti a conicità 0.12 sono per i canali più grandi. Buchanan crede fortemente nella necessità di detergere quella che definisce "la zona di pervietà", lo spazio molto piccolo fra la costrizione apicale e il limite apicale del canale. In presenza di ipoclorito del sodio, va secondo Buchanan strumentato con attenzione questo spazio con una lima N°10. Inoltre Buchanan sostiene che l'ipoclorito del sodio dovrebbe rimanere in questa regione per un totale di 30 minuti. Se il tempo della preparazione è stato inferiore ai 30 minuti, suggerisce un lavaggio finale che porti il tempo di contatto dell’ipoclorito con il contenuto apicale del canale a 30 minuti in ogni caso . L’ipoclorito di sodio in trenta minuti, nella sua opinione, dissolve i residui e il tessuto compattato, anche nei canali accessori (comunicazione personale, 2001).
 

 

 

 

 

Tecnica con Strumenti Quantec

 

 

 

 

 

 


Quando vengono utilizzati gli strumenti Quantec (Sybron Endo/Analytic; Orange, Calif., USA), più assimilabili a reamers che a files, la tecnica suggerita per la strumentazione manuale prevede tre fasi: sondaggio, sagomatura e preparazione apicale.

 

Sondaggio

Con virtualmente tutte le tecniche di detersione e sagomatura, il canale, in presenza di ipoclorito del sodio, è prima esplorato con un K file in acciaio inossidabile N° 10 o 15 a conicità 0.02, precurvato adeguatamente. E’ poi stabilita la lunghezza di lavoro. Successivamente si effettua il sondaggio vero e proprio con uno strumento Quantec N° 25 a conicità 0.06 in nichel-titanio, che viene inserito con azione di reaming fino a poca distanza dal terzo apicale. Questa manovra è seguita da irrigazione con ipoclorito di sodio. Con un file N° 10 o N° 15 ISO standard 0.02, in acciaio inossidabile, è creato un percorso facilitato (glide path) a lunghezza di lavoro per gli strumenti seguenti. Il canale è irrigato con EDTA e vengono usati in successione strumenti N° 20 e N° 25 a conicità 0.02 ISO in acciaio inossidabile, per detergere e sagomare il terzo apicale in corrispondenza della costrizione apicale. Segue nuovamente irrigazione copiosa.
 

Sagomatura

Usando lubrificanti e ipoclorito di sodio, si ritorna agli strumenti Quantec, tutti con punta corrispondente a un N° 25 ISO. Lo strumento N° 25, a conicità 0.06, è usato con un'azione di reaming, alla profondità del canale a cui può giungere comodamente. È seguito in successione dal Quantec a conicità 0.05, e poi dai Quantec a conicità 0.04 e 0.03 fino a raggiungere l'arresto apicale. Irrigazione copiosa è effettuata dopo aver utilizzato ogni strumento.
 

Preparazione Apicale

Per aver certezza di un risultato accurato, la lunghezza di lavoro dovrebbe essere verificata di nuovo. Se si desidera una preparazione apicale più grande del diametro di un N° 25, si può ritornare agli strumenti Quantec a conicità 0.02 (che ora saranno abbastanza comodi nel terzo medio), e il diametro del terzo apicale può allora essere allargato fino ad un N° 40, 45, o 50, a seconda della dimensione originale del canale.
L'irrigazione finale con ipoclorito di sodio, e con EDTA per rimuovere lo smear layer, prepara il canale conico per la medicazione o l’otturazione.


 

Efficacia della tecnica Step-Down (Crown-Down)

 

Comparata alla step-back, "la tecnica del filing circonferenziale con files precurvati", come descritta da Weine (1981), fu valutata da Morgan & Montgomery (1984) eccellente per le caratteristiche della sagomatura prodotta e per il rispetto dell’apice. Un altro studio in vitro (Ruiz-Hubard et al. 1987) comparò la tecnica step-down alla tecnica step-back, e furono trovati significativamente meno residui estrusi dall’orifizio apicale utilizzando la prima; nessuna delle due tecniche fu, tuttavia, completamente efficace nell'impedire totalmente l’estrusione apicale di detriti.

 

 

 

 

Varianti delle preparazioni di riferimento

 


Molte tecniche modificate sono state sviluppate, basate sulla step-down, sulla step-back, o su un metodo ibrido di preparazione. Per la maggior parte rappresentano un adattamento motivato dalla sopravvenuta disponibilità di nuovi strumenti canalari e/o dispositivi vibranti.

 

 

 

 


Tecnica delle forze bilanciate

 

 

 

Dopo molti anni di esperimenti, Roane et al. (1985) proposero la tecnica delle Forze Bilanciate per la preparazione del canale. Essa fu messa a punto con lo sviluppo e l'introduzione di un nuovo disegno di file (Roane et al. 1985, Sabala et al. 1988), tipo K, il Flex-R File (Moyco Union Broach).

 

 

 

           

 

Punta ISO vs punta Flex-R

Flex-R - Punta

 

 

 

 La tecnica fu descritta come "posizionamento e precarica di uno strumento con una rotazione in senso orario, seguita da azione di taglio sulla parete del canale con una rotazione in senso antiorario" (Roane et al. 1985). Gli autori esaminarono gli strumenti danneggiati nell'uso di questa tecnica. Osservarono che un rischio più grande di danni allo strumento era associato con la sua rotazione in senso orario (Roane & Sabala 1984). Per ottenere i risultati migliori, la preparazione è poi completata con metodo step-down.
 

 

Tecnica delle forze bilanciate step by step

 

I terzi medio e coronale sono allargati con frese di Gates-Glidden, dalla N° 2 alla N° 6, e successivamente la sagomatura con gli strumenti è trasferita nelle zone apicali. Questo approccio è tecnicamente meno difficile rispetto alla tecnica convenzionale step-back. L'allargamento dei terzi coronale e medio di un canale rimuove la maggior parte della contaminazione e favorisce un movimento più libero degli strumenti manuali nel terzo apicale. La sagomatura diventa così meno difficile: il raggio di curvatura è aumentato, mentre l'arco di curvatura è diminuito. In altre parole, il canale diviene più rettilineo e l'apice più accessibile, con minor flessione degli strumenti. Dopo la sagomatura coronale con frese di Gates-Glidden, inizia la strumentazione manuale con la tecnica delle forze bilanciate: impegnando gli strumenti, tagliando la dentina, e rimuovendo gli strumenti. Il tutto usando soltanto movimenti rotatori. L'inserzione è effettuata con una rotazione in senso orario di un quarto di giro, mentre è applicata pressione apicale leggera. Il taglio è compiuto mediante una rotazione in senso antiorario, "ancora applicando una leggera pressione in direzione apicale. L’entità della pressione apicale deve essere regolata in base alla dimensione del file, cioè da molto leggera per gli strumenti sottili, a ragionevolmente più marcata per gli strumenti grossi " (Roane et al. 1985).

 

 

 

 

 

 

 


La pressione dovrebbe mantenere lo strumento alla profondità raggiunta con l’inserzione, al momento della rotazione in senso orario. Successivamente la rotazione in senso antiorario e la pressione apicale agiscono insieme per allargare e sagomare il canale al diametro dello strumento. Il movimento in senso antiorario deve essere di 120 gradi o più. Lo strumento deve ruotare in modo tale da far entrare la lama tagliente seguente, più grande, nella posizione della lama che l’ha preceduta, per sagomare la circonferenza completa di un canale. Un grado più grande di rotazione è preferibile, e sagomerà più completamente il canale in modo da fornire un diametro uguale a, o più grande di, quello stabilito dalla torsione in senso antiorario dello strumento durante la fabbricazione.
È importante capire che la rotazione in senso orario "blocca" lo strumento, e questo movimento non dovrebbe eccedere 90 gradi. Se è usata una rotazione in senso orario eccessiva, la punta dello strumento può bloccarsi e il file si può despiralizzare. Se si continua la rotazione oraria, quando lo strumento viene ruotato in senso antiorario il file può rompersi in modo inatteso.
La procedura descritta è ripetuta (inserzione in senso orario, e taglio in senso antiorario) e lo strumento avanza verso l'apice a piccoli passi. Dopo che la lunghezza di lavoro è stata raggiunta, lo strumento è liberato tramite una o più rotazioni in senso antiorario effettuate a lunghezza di lavoro mantenuta costante. Il file è poi rimosso dal canale con una rotazione in senso orario lenta che carica i detriti nelle scanalature e li porta via dal forame apicale (Roane et al. 1985). Irrigazione generosa va effettuata ad ogni passaggio di strumento, poiché l’accumulo dei detriti può causare trasporto della preparazione. I detriti applicano pressioni supplementari allo strumento seguente, e tendono a causare raddrizzamento della curvatura. Ripetendo i passaggi precedentemente descritti, il clinico amplia gradualmente il terzo apicale del canale, facendo avanzare strumenti sempre più grandi. Le profondità di lavoro vengono cambiate usando in successione gli strumenti, generando così una conicità apicale. I carichi di lavoro dovrebbero essere mantenuti molto leggeri, limitando il movimento in senso orario, e quindi riducendo la quantità di struttura del dente rimossa per ogni movimento di taglio in senso antiorario. Questa tecnica dovrebbe essere utilizzata con forza minima. La tecnica delle forze bilanciate può essere usata con qualunque tipo di K file (Southard et al. 1987). Tuttavia, la modellatura ed il controllo del trasporto sono massimi quando è usato un file Flex-R (Backman et al. 1992). Il disegno del file Flex-R presenta un piano guida e non include gli angoli di transizione propri della punta dei K files tradizionali. Quegli angoli, se presenti, permettono alla punta di tagliare esternamente e le conferiscono la capacità di produrre intaccature sulla parete del canale. Mancando di un angolo tagliente di transizione, i files Flex-R seguono il canale e vengono evitate la intaccature sulle pareti. Il disegno della punta permette ai Flex-R di procedere lungo la parete interna di una curva ed impedisce il trasporto sulla parete esterna della curva stessa (Roane 1990). La strumentazione con la tecnica delle forze bilanciate nacque per necessità, perché Roane credeva indispensabile allargare la zona apicale a misure più grandi rispetto a quelle generalmente ricercate. Prevedeva un ingrandimento almeno corrispondente ad un file N° 45 ISO, portato corto di 1.5 millimetri rispetto al forame in canali curvi, e a un N° 80 ISO nei canali più ampi dei denti monoradicolati. Una zona di controllo di dimensione 45 ISO è sagomata e realizzata dapprima con files N° 15 e N° 20 portati fino al legamento parodontale, poi riducendo la profondità di lavoro di 0.5 millimetri per i numeri 25, 30 e 35, e completando la sagomatura apicale usando i numeri 40 e 45 corti di 1 millimetro. Va da sè che l'irrigazione con ipoclorito del sodio va effettuata abbondantemente. Preparazione ed otturazione in un singolo appuntamento sono di routine. L’efficacia di questa tecnica di sagomatura del canale è stata valutata clinicamente, ed è stata trovata eccellente e ineguagliata fino all’avvento della sagomatura con strumenti rotanti in nichel-titanio.
 


Efficacia della Tecnica delle Forze Bilanciate

 

Sabala & Roane (1988) e Roane (1990) segnalarono che, usando la tecnica delle forze bilanciate, allievi dell'Università dell’Oklahoma poterono allargare i canali (in un'esercitazione di laboratorio) senza trasporto apicale misurabile; inoltre, il file con punta modificata Flex-R file sviluppava una preparazione più frequentemente e prevedibilmente priva di trasporto apicale; incidenti procedurali si verificarono nel 16.7% dei campioni.

In una pubblicazione precedente (Roane & Sabala 1984), gli stessi autori concludevano che la maggior parte dei strumenti danneggiati dagli allievi (91.5%) usando la tecnica delle forze bilanciate erano stati ruotati in eccesso in senso orario.

Southard et al. (1987) valuatrono la tecnica delle forze bilanciate e conclusero che, usando K files tradizionali, una strumentazione efficace dei canali radicolari curvi potè essere effettuata senza deviazione significativa dalla posizione originale del canale con strumenti diritti di dimensione ragionevolmente grande; la posizione originale del canale fu mantenuta nell’80% dei casi dopo sagomatura con un file N° 40; la posizione originale fu mantenuta soltanto nel 40% dei casi quando un file N° 45 fu usato come strumento finale in apice.

Backman et al. (1992) confrontarono la tecnica delle forze bilanciate e la tecnica step-back; rilevarono che, usando la tecnica delle forze bilanciate con protipi del Flex-R, si otteneva significativamente meno deviazione dall’asse centrale del canale originale che con tecnica step-back e files tipo Hedström e tipo K; glli autori non osservarono alcuna frattura di strumento i.

McKendry (1990) segnalò che la tecnica delle forze bilanciate detergeva l’area apicale del canale adeguatamente almeno quanto la tecnica step-back e il metodo ultrasonico CaviEndo; in aggiunta, erano estrusi apicalmente significativamente meno residui usando la tecnica delle forze bilanciate che con la preparazione step-back e il metodo ultrasonico. Swindle et al. (1991) trovarono che la strumentazione effettuata con la tecnica step-back risultava molto più facile, ma non vi era necessariamente un miglioramento della qualità della sagomatura apicale; fu stabilito con sicurezza che la tecnica delle forze bilanciate applicata usando files con punte guida era rapida ed efficace.

 

La tecnica delle forze bilanciate, come qualsiasi nuova tecnica, dovrebbe essere testata prima di essere usata clinicamente. Se è usata pressione eccessiva, può risultarne frattura degli strumenti. L’ampia sagomatura radicolare ottenuta con le frese di Gates-Glidden, se effettuata in direzione sbagliata, può causare perforazioni.
L'uso clinico nelle università da parte di studenti non laureati ha tuttavia dimostrato che questa tecnica, una volta acquisita padronanza, è affidabile e priva di rischi per l’uso di routine, migliora la qualità della sagomatura manuale e amplia le possibilità operative di ciascun operatore.
 

 

 

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* Dr. Mauro Venturi

 

 

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