TECNICHE DI OTTURAZIONE
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INIEZIONE DI GUTTAPERCA TERMOPLASTICIZZATA
CONDENSAZIONE VERTICALE A CALDO
SISTEMI CON CARRIERS RIVESTITI DI GUTTAPERCA
La condensazione laterale prevede la condensazione a freddo della guttaperca: viene cementato un cono master, scelto in relazione allo strumento master impiegato per sagomare il canale. Ad esso vengono addossati coni accessori, che vengono compattati lateralmente mediante uno spreader. Il problema è che la guttaperca compattata a freddo presenta scarsa deformabilità plastica, un modesto grado di deformazione elastica (che agisce negativamente), e nessuna capacità di flusso. Quello che si ottiene è una massa di coni addossati, con una grande quantità di spazi interposti che vengono riempiti da cemento canalare. La scarsa deformabilità a freddo richiederebbe la compressione del materiale molto vicino al limite apicale, secondo Allison et al. (1981) ad 1 mm da esso.
La tecnica ha il vantaggio di non comportare variazioni volumetriche del materiale dovute ai cambiamenti di fase indotti dal riscaldamento (Camps & Pertot 1996), e di non provocare estrusione. E' stata segnalata la possibilità di micro-cracks e fratture (Holcomb et al. 1986, Lindauer et al. 1989) come complicazioni della condensazione laterale a freddo che, dovendo agire sul materiale in fase cristallina e scarsamente deformabile, richiede l'applicazione di forze elevate per adattare la guttaperca (Camps & Pertot 1996).
Soprattutto nel
passato, sono state utilizzate tecniche che per plasticizzare la
guttaperca si avvalevano dell'utilizzo di solventi come il cloroformio,
l'eucaliptolo, lo xilolo. Il cloroformio è risultato
carcinogenetico (Food and Drug Administration 1974, The Council of
Dental Therapeutics 1979, IARC 1987, Allard & Andersson 1992), e
anche se il suo utilizzo non è stato mai correlato con certezza
all'insorgenza di tumori maligni, negli USA è stato eliminato dalla
lista dei solventi utilizzabili in campo dentale nel 1979 (The Council
of Dental Therapeutics). Ciò nonostante il cloroformio è stato
certamente, tra i solventi, il più impiegato per plasticizzare la
guttaperca (tecnica della cloroperca). Nella "Diffusione
Johnston‑Callahan" i canali venivano irrigati con cloroformio che
penetrava nei canali accessori, solubilizzando guttaperca e grassi
organici, e successivamente venivano introdotti e compattati i coni di
guttaperca, con conseguente penetrazione negli spazi del materiale
fortemente plasticizzato. Le tecniche che fanno uso di solventi sono state criticate in quanto provocano la contrazione del materiale dopo evaporazione del solvente stesso (Marlin & Schilder 1973). Le tecniche con solventi sono sconsigliabili inoltre per lo scarso controllo del materiale e il correlato rischio di estrusione (Marlin & Schilder 1973).
INIEZIONE DI GUTTAPERCA TERMOPLASTICIZZATA
Esistono tecniche che prevedono l'iniezione di guttaperca termoplasticizzata all'interno dei canali radicolari. Uno dei dispositivi commercializzati allo scopo è l'Obtura (un tempo Unitek Corporation, Monrovia, California, USA; oggi Obtura Spartan), comparsa nel 1977 (Yee et al. 1977). La guttaperca viene riscaldata entro una camera del dispositivo sul quale è inserito un terminale a forma di ago con cui viene iniettata. All'interno dei canali viene poi compattata.
Anche la siringa Ultrafil (Hygenic Corporation, Akron, Ohio, USA) ha avuto in passato popolarità come dispositivo per l'iniezione della guttaperca termoplasticizzata, a valori di temperatura però più bassi (Michanowicz & Czonstkowsky 1984). Il vantaggio principale attribuito a queste metodiche consiste nella rapidità d'esecuzione. Circa la valutazione del sigillo apicale ottenuto, esistono pareri contrastanti. L’Ultrafil in alcuni studi ha fornito un sigillo superiore a quello ottenuto con il sistema Obtura. Uno svantaggio di tali metodiche, e in generale di tutti i sistemi che fanno uso di guttaperca termoplasticizzata, consiste nel difficoltoso controllo del materiale. L’utilizzo di iniezione di guttaperca termoplasticizzata nell’ambito della tecnica di Schilder, dopo la condensazione verticale della guttaperca apicale, può essere invece privo di inconvenienti e risultare efficace nel riempimento dei terzi medio e coronale. Rimane un problema non risolto, proprio di tutte le procedure che impiegano la guttaperca a caldo. Questo problema è rappresentato dai fenomeni di contrazione del materiale (Schilder et al. 1985), che contrariamente a quanto comunemente si crede non sono affatto risolvibili compattando la guttaperca.
La condensazione con McSpadden Compactors (McSpadden 1980) consiste nella condensazione termomeccanica della guttaperca mediante l'uso di compattatori rotanti montati su contrangolo a bassa velocità. I compattatori sono simili a lime di Hedström, ma presentano spirali orientate in senso inverso e La guttaperca viene riscaldata dal calore generato per frizione su di essa dalla rotazione dello strumento, e viene contemporaneamente spinta dallo stesso sia apicalmente che lateralmente.
Simile ad essa, la condensazione con Engine Pluggers (Zipperer,Munich, Germany) fa uso di strumenti somiglianti alle lime K, ma con spiralizzazione inversa. Gli Engine Pluggers sarebbero meno fragili dei Condensatori McSpadden. I risultati sarebbero comparabili (Tagger et al. 1983). Il sistema GPII (Advanced Endodontic Concepts, Inc, Chattanooga, Tenn, USA) è un sistema di condensazione termomeccanica simile ai precedenti. Esso fa uso di un cono master, ma si differenzia dalla tecnica McSpadden tradizionale per l'impiego di una guttaperca particolare (GPII), a bassa temperatura di fusione ed adesiva (McSpadden 1991, 1993). Dopo aver inserito un cono master nel canale, la guttaperca GPII preriscaldata viene veicolata da uno strumento rotante che la condensa. Il calore della guttaperca GPII permette l'ammorbidimento del cono master, attorno a quale si distribuisce a riempire gli spazi. Opinioni discordanti sono riportate in letteratura circa la qualità del sigillo ottenuto con la condensazione termomeccanica. Alcuni studi hanno rilevato come eccessive e potenzialmente lesive dell’integrità dei tessuti periradicolari le temperature indotte dalla condensazione termomeccanica (McCullagh et al. 1997). Inoltre sono stati segnalate la difficoltà di impiego e la possibilità di rottura di questi strumenti nei canali curvi.
CONDENSAZIONE VERTICALE A CALDO
La tecnica della condensazione verticale descritta da Schilder (Schilder 1967) prevede l'introduzione nel canale di un cono di guttaperca rivestito da un sottile strato di cemento endodontico. La guttaperca viene sottoposta all'azione del calore mediante un heat carrier e compattata verticalmente con pluggers. La tecnica si propone di ottenere un riempimento del sistema canalare in tutte le sue complessità: canali principali ed accessori. La compattazione del materiale risulta importante non solo per permettere un migliore adattamento dello stesso, ma anche, sostengono Schilder et al. (1985), per compensare i cambiamenti di volume il cui esito finale corrisponde sempre ad un certo grado di contrazione.
Variante direttamente derivata, ma più recente, della tecnica di Schilder è "Onda Continua" proposta da Buchanan: essa prevede l'impiego del System B, che riunisce in un unico strumento le caratteristiche di portacalore e di compattatore della guttaperca.
La tecnica di Schilder nasce come tecnica termoplasticizzante la guttaperca nei terzi medio e apicale del canale, mentre provoca in sede apicale un incremento termico che non supera i 41-42 °C (Goodman et al. 1981). A 41-42 °C la guttaperca è ancora in fase cristallina (Schilder et al. 1974), per cui in sede apicale viene adattata verticalmente in forma non plasticizzata (Marlin & Schilder 1973, Goodman et al. 1981). In realtà gli heat carriers elettrici non riescono a trasferire il calore verticalmente alla massa di guttaperca contenuta nel canale ad una distanza superiore a 1-2 mm dalla punta dell'inserto. La guttaperca è infatti un pessimo conduttore di calore. Inoltre l'area di contatto fra l'inserto del riscaldatore elettrico è minima, la sua possibilità di penetrare canali sottili e curvi è limitata, e infine vi è un'azione termodispersiva importante da parte del circolo peri-radicolare. Va anche notato che in corrispondenza dell'area di contatto con l'inserto, 1 mm circa di guttaperca raggiunge temperature eccessive, e andrebbe rimossa dal canale in quanto alterata. Ancora una volta, rimane il problema non risolto, proprio di tutte le procedure che impiegano la guttaperca a caldo, rappresentato dai fenomeni di contrazione del materiale (Schilder et al. 1985), che contrariamente a quanto comunemente si crede non sono affatto risolvibili compattando la guttaperca.
SISTEMI CON CARRIERS RIVESTITI DI GUTTAPERCA
La tecnica Thermafil è stata proposta come tecnica semplice, rapida e scarsamente operatore-dipendente. Il sistema Thermafil, ideato da Ben Johnson (1978), prevede l'utilizzo di "guttaperca Thermafil". Johnson ha dichiarato che il sistema Thermafil utilizza una guttaperca avente caratteristiche specifiche. Si tratta di guttaperca α che plasticizza a temperatura inferiore ai 70°C, che è caratterizzata da aumento di volume, viscosità, effetto bagnante (aderisce al metallo, alla plastica del carrier ed anche alle pareti dentinali), limitata contrazione. Nella tecnica Thermafil la guttaperca viene veicolata da un carrier centrale rigido che trasmette la spinta necessaria ad otturare il sistema canalare. In passato il carrier era costruito in acciaio o in nichel-titanio, mentre oggi viene realizzato in materiale plastico biocompatibile, radiopaco e flessibile.
Otturatore Thermafil
Un sistema simile al Thermafil è L'Herofill Soft-Core System (Micro-Méga, Besançon, France). La presenza di un carrier dovrebbe consentire un più preciso posizionamento del materiale da otturazione, oltre a ridurre l'entità della contrazione volumetrica legata ai fenomeni termici (che riguarda infatti solo lo strato di guttaperca e cemento, e non il carrier stesso). La presenza del carrier centrale è però anche causa possibile di stripping della guttaperca (tendenza della guttaperca a distaccarsi dagli otturatori, soprattutto se collocati in canali curvi). Il carrier può anche fratturarsi in canali curvi, soprattutto alla punta. La possibilità di controllo del posizionamento dell'intera massa di materale introdotto simultaneamente in fase amorfa è ovviamente limitata.
Vi è qualche dato in letteratura di maggiore infiltrazione apicale utilizzando tecnica Thermafil in canali con grado di curvatura maggiore di 30°. Anche le manovre di sezionamento post-otturazione del carrier centrale sono state considerate causa occasionale di perdita di sigillo. Per definizione, il sistema Thermafil è una tecnica che prevede l'introduzione di guttaperca termoplasticizzata fino a lunghezza di lavoro, e quindi comporta i fenomeni di contrazione del materiale portato a fase amorfa con calore (Schilder et al. 1985), che contrariamente a quanto comunemente si crede non sono affatto risolvibili mantenendo compressa la guttaperca.
Results: X = poor XX = medium XXX = good
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