Fondo pagina

 

 


 

 

TECNICHE DI OTTURAZIONE

 

 


 

 

 

 

 

 

CONDENSAZIONE LATERALE

 

TECNICHE CON SOLVENTI

 

INIEZIONE DI GUTTAPERCA TERMOPLASTICIZZATA

 

CONDENSAZIONE TERMOMECCANICA

 

CONDENSAZIONE VERTICALE A CALDO

 

SISTEMI CON CARRIERS RIVESTITI DI GUTTAPERCA

 

Il punto

 

 

 


 

 

CONDENSAZIONE LATERALE

 

 

La condensazione laterale prevede la condensazione a freddo della guttaperca: viene cementato un cono master, scelto in relazione allo strumento master impiegato per sagomare il canale. Ad esso vengono addossati coni accessori, che vengono compattati lateralmente mediante uno spreader. Il problema è che la guttaperca compattata a freddo presenta scarsa deformabilità plastica, un modesto grado di deformazione elastica (che agisce negativamente), e nessuna capacità di flusso. Quello che si ottiene è una massa di coni addossati, con una grande quantità di spazi interposti che vengono riempiti da cemento canalare. La scarsa deformabilità a freddo richiederebbe la compressione del materiale molto vicino al limite apicale, secondo Allison et al. (1981) ad 1 mm da esso.

 

    

Da:  Cohen  S,  Burns  RC.

Pathways of the pulp, 1984

Da: Marini E. La condensazione

laterale  della  guttaperca,  1990

 

Da: Marini E. La condensazione

laterale  della  guttaperca,  1990

 

La tecnica ha il vantaggio di non comportare variazioni volumetriche del materiale dovute ai cambiamenti di fase indotti dal riscaldamento (Camps & Pertot 1996), e di non provocare estrusione. E' stata segnalata la possibilità di micro-cracks e fratture (Holcomb et al. 1986, Lindauer et al. 1989) come complicazioni della condensazione laterale a freddo che, dovendo agire sul materiale in fase cristallina e scarsamente deformabile, richiede l'applicazione di forze elevate per adattare la guttaperca (Camps & Pertot 1996).

 

 

 

 

 

TECNICHE CON SOLVENTI

 

 

Soprattutto nel passato, sono state utilizzate tecniche che per plasticizzare la guttaperca si avvalevano dell'utilizzo di solventi come il cloroformio, l'eucaliptolo, lo xilolo. Il  cloroformio è risultato carcinogenetico (Food and Drug Administration 1974, The Council of Dental Therapeutics 1979, IARC 1987, Allard & Andersson 1992), e anche se il suo utilizzo non è stato mai correlato con certezza all'insorgenza di tumori maligni, negli USA è stato eliminato dalla lista dei solventi utilizzabili in campo dentale nel 1979 (The Council of Dental Therapeutics). Ciò nonostante il cloroformio è stato certamente, tra i solventi, il più impiegato per plasticizzare la guttaperca (tecnica della cloroperca). Nella "Diffusione Johnston‑Callahan" i canali venivano irrigati con cloroformio che penetrava nei canali accessori, solubilizzando guttaperca e grassi organici, e successivamente venivano introdotti e compattati i coni di guttaperca, con conseguente penetrazione negli spazi del materiale fortemente plasticizzato.
Il cloroformio è diffusamente utilizzato anche per la rimozione della guttaperca dai canali. Per quest'uso, in sua sostituzione, sono stati cercati solventi alternativi (Wennberg & Orstavic 1989; Wourms et al. 1990), e tra questi l'alotano, che rispetto al cloroformio è più volatile, si è dimostrato di pari efficacia solvente (Wourms et al. 1990, Hunter et al. 1991). L'eucaliptolo dimostra un'azione più lenta, ma anche meno lesiva per i tessuti (Grossman & Lally 1982, Morse et al. 1984), ed è stato quindi impiegato in passato anche nelle tecniche di otturazione (tecnica dell'eucaperca).

Le tecniche che fanno uso di solventi sono state criticate in quanto provocano la contrazione del materiale dopo evaporazione del solvente stesso (Marlin & Schilder 1973). Le tecniche con solventi sono sconsigliabili inoltre per lo scarso controllo del materiale e il correlato rischio di estrusione (Marlin & Schilder 1973).

 

 

 

 

 

INIEZIONE DI GUTTAPERCA TERMOPLASTICIZZATA

 

 

Esistono tecniche che prevedono l'iniezione di guttaperca termoplasticizzata all'interno dei canali radicolari. Uno dei dispositivi commercializzati allo scopo è l'Obtura (un tempo Unitek Corporation, Monrovia, California, USA; oggi Obtura Spartan), comparsa nel 1977 (Yee et al. 1977).  La guttaperca viene riscaldata entro una camera del dispositivo sul quale è inserito un terminale a forma di ago con cui viene iniettata. All'interno dei canali viene poi compattata.

 

 

 

 

Vecchio modello di Obtura (Unitek)

 

Obtura II (Spartan)

 

Ago terminale Obtura (in alto)

vs terminale Ultrafil (in basso)

 

 

Anche la siringa Ultrafil (Hygenic Corporation, Akron, Ohio, USA) ha avuto in passato popolarità come dispositivo per l'iniezione della guttaperca termoplasticizzata, a valori di temperatura però più bassi (Michanowicz & Czonstkowsky 1984).

Il vantaggio principale attribuito a queste metodiche consiste nella rapidità d'esecuzione. Circa la valutazione del sigillo apicale ottenuto, esistono pareri contrastanti. L’Ultrafil in alcuni studi ha fornito un sigillo superiore a quello ottenuto con il sistema Obtura. Uno svantaggio di tali metodiche, e in generale di tutti i sistemi che fanno uso di guttaperca termoplasticizzata, consiste nel difficoltoso controllo del materiale. L’utilizzo di iniezione di guttaperca termoplasticizzata nell’ambito della tecnica di Schilder, dopo la condensazione verticale della guttaperca apicale, può essere invece privo di inconvenienti e risultare efficace nel riempimento dei terzi medio e coronale. Rimane un problema non risolto, proprio di tutte le procedure che impiegano la guttaperca a caldo. Questo problema è rappresentato dai fenomeni di contrazione del materiale (Schilder et al. 1985), che contrariamente a quanto comunemente si crede non sono affatto risolvibili compattando la guttaperca.

 

 

 

 

 

CONDENSAZIONE TERMOMECCANICA

 

 

La condensazione con McSpadden Compactors (McSpadden 1980) consiste nella condensazione termomeccanica della guttaperca mediante l'uso di compattatori rotanti montati su contrangolo a bassa velocità. I compattatori sono simili a lime di Hedström, ma presentano spirali orientate in senso inverso e  La guttaperca viene riscaldata dal calore generato per frizione su di essa dalla rotazione dello strumento, e viene contemporaneamente spinta dallo stesso sia apicalmente che lateralmente.

 

 

 

 

Gutta Condensor (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland)

 

 

 

Simile ad essa, la condensazione con Engine Pluggers (Zipperer,Munich, Germany) fa uso di strumenti somiglianti alle lime K, ma con spiralizzazione inversa. Gli Engine Pluggers sarebbero meno fragili dei Condensatori McSpadden. I risultati sarebbero comparabili (Tagger et al. 1983).

Il sistema GPII (Advanced Endodontic Concepts, Inc, Chattanooga, Tenn, USA) è un sistema di condensazione termomeccanica simile ai precedenti. Esso fa uso di un cono master, ma si differenzia dalla tecnica McSpadden tradizionale per l'impiego di una guttaperca particolare (GPII), a bassa temperatura di fusione ed adesiva (McSpadden 1991, 1993). Dopo aver inserito un cono master nel canale, la guttaperca GPII  preriscaldata viene veicolata da uno strumento rotante che la condensa. Il calore della guttaperca GPII permette l'ammorbidimento del cono master, attorno a quale si distribuisce a riempire gli spazi.

Opinioni discordanti sono riportate in letteratura circa la qualità del sigillo ottenuto con la condensazione termomeccanica. Alcuni studi hanno rilevato come eccessive e potenzialmente lesive dell’integrità dei tessuti periradicolari le temperature indotte dalla condensazione termomeccanica (McCullagh et al. 1997). Inoltre sono stati segnalate la difficoltà di impiego e la possibilità di rottura di questi strumenti nei canali curvi.

 

 

 

 

Frammento di Gutta Condensor fratturato in corrispondenza dell'area del canale con minor raggio di curvatura

 

In realtà la condensazione termomeccanica presenta alcune caratteristiche che ne fanno una tecnica straordinaria per portare a compimento il backfilling del sistema canalare dopo la compattazione verticale della guttaperca nel terzo apicale. I Gutta-Condensors (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland) più sottili sono strumenti a standardizzazione ISO N° 25 di conicità 0.02, quindi sottili e capaci di agire in prossimità dell'area apicale. Il calore non viene trasferito alla guttaperca da una sorgente esterna, ma viene generato nella massa del materiale, e simultaneamente per contatto con tutti i 16 mm della parte lavorante dello strumento. La guttaperca viene scaldata estesamente, ma non giunge mai ai valori di temperatura che sono generati per contatto con un portacalore elettrico, e quindi non viene alterata in modo irreversibile. Il riscaldamento avviene contemporaneamente alla spinta generata dalla rotazione del'elica dello strumento, e fluisce lateralmente e in profondità (2mm circa oltre la punta dello strumento in rotazione). Nessuna tecnica produce un flusso di guttaperca simile.

E' naturalmente tecnica estrusiva, e non va impiegata per otturare la regione apicale sin assenza di una qualche forma di "barriera" apicale capace impedire il flusso del materiale attraverso il forame. Come tutte le tecniche plasticizzanti, presenta l'inconveniente della contrazione della guttaperca (Schilder et al. 1985) in  seguito al raffreddamento, che contrariamente a quanto comunemente si crede non è affatto risolvibile compattando il materiale.

 

 

 

 

CONDENSAZIONE VERTICALE A CALDO

 

 

La tecnica della condensazione verticale descritta da Schilder (Schilder 1967) prevede l'introduzione nel canale di un cono di guttaperca  rivestito da un sottile strato di cemento endodontico. La guttaperca viene sottoposta all'azione del calore mediante un heat carrier e compattata verticalmente con pluggers. La tecnica si propone di ottenere un riempimento del sistema canalare in tutte le sue complessità: canali principali ed accessori. La compattazione del materiale risulta importante non solo per permettere un migliore adattamento dello stesso, ma anche, sostengono Schilder et al. (1985), per compensare i cambiamenti di volume il cui esito finale corrisponde sempre ad un certo grado di contrazione.

 

 

 

Strumentario impiegato nella tecnica di Schilder

 

 

 

 

 

Tre casi trattati con tecnica di Schilder (1987)

 

 

Variante direttamente derivata, ma più recente, della tecnica di Schilder è "Onda Continua" proposta da Buchanan: essa prevede l'impiego del System B, che riunisce in un unico strumento le caratteristiche di portacalore e di compattatore della guttaperca.

 

 

 

System B

 

La tecnica di Schilder nasce come tecnica termoplasticizzante la guttaperca nei terzi medio e apicale del canale, mentre provoca in sede apicale un incremento termico che non supera i 41-42 °C (Goodman et al. 1981). A 41-42 °C  la guttaperca è ancora in fase cristallina (Schilder et al. 1974), per cui in sede apicale viene adattata verticalmente in forma non plasticizzata (Marlin & Schilder 1973, Goodman et al. 1981). In realtà gli heat carriers elettrici non riescono a trasferire il calore verticalmente alla massa di guttaperca contenuta nel canale ad una distanza superiore a 1-2 mm dalla punta dell'inserto. La guttaperca è infatti un pessimo conduttore di calore. Inoltre l'area di contatto fra l'inserto del riscaldatore elettrico è minima, la sua possibilità di penetrare canali sottili e curvi è limitata, e infine vi è un'azione termodispersiva importante da parte del circolo peri-radicolare. Va anche notato che in corrispondenza dell'area di contatto con l'inserto, 1 mm circa di guttaperca raggiunge temperature eccessive, e andrebbe rimossa dal canale in quanto alterata. Ancora una volta, rimane il problema non risolto, proprio di tutte le procedure che impiegano la guttaperca a caldo, rappresentato dai fenomeni di contrazione del materiale (Schilder et al. 1985), che contrariamente a quanto comunemente si crede non sono affatto risolvibili compattando la guttaperca.

 

 

 

 

SISTEMI CON CARRIERS RIVESTITI DI GUTTAPERCA

 

 

La tecnica Thermafil è stata proposta come tecnica semplice, rapida e scarsamente operatore-dipendente.

Il sistema Thermafil, ideato da Ben Johnson (1978), prevede l'utilizzo di "guttaperca Thermafil". Johnson ha dichiarato che il sistema Thermafil utilizza una guttaperca avente caratteristiche specifiche. Si tratta di guttaperca α che plasticizza a temperatura inferiore ai 70°C, che è caratterizzata da aumento di volume, viscosità, effetto bagnante (aderisce al metallo, alla plastica del carrier ed anche alle pareti dentinali), limitata contrazione.

Nella tecnica Thermafil  la guttaperca viene veicolata da un carrier centrale rigido che trasmette la spinta necessaria ad otturare il sistema canalare. In passato il carrier era costruito in acciaio o in nichel-titanio, mentre oggi viene realizzato in materiale plastico biocompatibile, radiopaco e flessibile.

 

 

 

 

 

 

Otturatore Thermafil

 

 

 

Un sistema simile al Thermafil è L'Herofill Soft-Core System (Micro-Méga, Besançon, France).

La presenza di un carrier dovrebbe consentire un più preciso posizionamento del materiale da otturazione, oltre a ridurre l'entità della contrazione volumetrica legata ai fenomeni termici (che riguarda infatti solo lo strato di guttaperca e cemento, e non il carrier stesso). La presenza del carrier centrale è però anche causa possibile di stripping della guttaperca (tendenza della guttaperca a distaccarsi dagli otturatori, soprattutto se collocati in canali curvi). Il carrier può anche fratturarsi in canali curvi, soprattutto alla punta. La possibilità di controllo del posizionamento dell'intera massa di materale introdotto simultaneamente in fase amorfa è ovviamente limitata.

 

 

 

 

 

 

 

Casi trattati in vitro con Thermafil: stripping della guttaperca Campioni diafanizzati della Dr.ssa Veronica Pistani

 

 

Vi è qualche dato in letteratura di maggiore infiltrazione apicale utilizzando tecnica Thermafil in canali con grado di curvatura maggiore di 30°. Anche le manovre di sezionamento post-otturazione del carrier centrale sono state considerate causa occasionale di perdita di sigillo. Per definizione, il sistema Thermafil è una tecnica che prevede l'introduzione di guttaperca termoplasticizzata fino a lunghezza di lavoro, e quindi comporta i fenomeni di contrazione del materiale portato a fase amorfa con calore (Schilder et al. 1985), che contrariamente a quanto comunemente si crede non sono affatto risolvibili mantenendo compressa la guttaperca.

 

 

 

 

 

Root Filling Techniques

 

 

Lateral Condensation

Vertical

Condensation

Continuous Wave

Thermafil or similar

Thermomechanical Condensation

Injection

Systems

 

 

 

 

 

 

 

Brothman 1981

X

XXX

 

 

 

 

Tagger et al. 1983

XX

 

 

 

XX

 

Budd et al. 1991

X

 

 

 

 

XXX

Zmener & Gimenes Frías 1991

XX

 

 

 

XX

 

Clark & ElDeeb 1993

X

 

 

XXX

 

 

Fabra-Campos 1993

XX

 

 

XX

 

 

Bhambhani et al. 1994

 

XXX

 

XXX

 

 

Tagger et al. 1994

XXX

 

 

 

XXX

 

Pallares 1995

XX

 

 

 

XX

 

Pathomvanich & Edmunds 1996

XX

 

 

XX

 

 

McRobert & Lumley 1997

X

 

XXX

 

X

XXX

Davalou et al. 1999

 

 

XX

 

XX

 

Kytridou et al. 1999

 

 

XXX

X

 

 

Gilhooly et al. 2000

X

 

 

 

XXX

 

Smith et al. 2000

X

XX

 

 

 

XXX

Goldberg et al. 2001

X

 

XXX

XXX

 

X

Clinton & Himel 2001

X

 

 

XXX

 

 

Pommel & Camps 2001

XX

XXX

XXX

XXX

 

 

Da Silva et al. 2002

X/XX

 

 

XX/X

 

 

Jacobson et al. 2002

X

 

XX

     

Boussetta et al. 2003

X

 

 

XXX

XXX

 

Cathro & Love 2003

 

 

XXX

 

XX

 

Gencoglu 2003

X

 

XX

XXX

XX

 

Jarrett et al. 2004

X

XXX

X

XXX

 

 

Weis et al. 2004

X

 

X

XXX

 

 

Chu et al. 2005

X

 

 

X

 

 

Kececi et al. 2005

XX

 

XX

 

 

 

Collins et al. 2006

X

XX

       

De-Deus et al. 2006

X

 

X

XXX

 

 

Inan et al. 2007

X

 

XX

XX

   

 

Results: X = poor XX = medium XXX = good

 

 

 

 

IL PUNTO

 

Le tecniche di otturazione nascono sulla base di un'idea (Tecnica di Schilder) o di un prodotto commerciale (Sistema Obtura, ad esempio), e vengono testate e valutate scientificamente a posteriori. Avrebbero dovuto in realtà essere introdotte sulla base di studi preliminari.

Non ci sono protocolli di valutazione universalmente condivisi (Wu & Wesselink 1993). Per lo più, le tecniche sono fortemente operatore-dipendenti. La composizione chimica e le caratteristiche dei materiali da otturazione sono assai poco standardizzata e e conosciute. Gli studi non sono in linea generale confrontabili. Vengono sostenute opinioni  e vengono forniti risultati che sono in palese contrasto con leggi generali della Fisica.

E' praticamente impossibile effettuare una sintesi e trarre indicazioni chiare dalla letteratura.

Una recente metanalisi (Peng et al. 2007) ha messo a confronto le tecniche di impiego a caldo della guttaperca con la verticale a freddo. Sono stati considerati quattro parametri: dolore post-operatorio, esito a lungo termine, qualità dell'otturazione, estrusione. E' stata trovata differenza significativa solo relativamente all'estrusione, maggiore con tecniche a caldo. Il vaglio della letteratura sull'argomento ha consentito l'inclusione  di solo 10 studi in vivo. Tutti gli altri si sono dimostrati inadeguati.

 

 

 

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* Dr. Mauro Venturi

 

 

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