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Dove va collocato il limite apicale del trattamento endodontico? Su nessun argomento in Endodonzia si è avuta una contrapposizione di opinioni altrettanto netta.

Da un lato vi è chi effettua la scelta di strumentare e/o otturare il canale principale fino al limite apicale della radice, cioè all'apice anatomico. Questo inevitabilmente si traduce nella scelta del vertice radiografico come limite apicale delle manovre cliniche.

Dall'altro lato vi è chi invece colloca alla giunzione cemento dentinale (CDJ) o alla costrizione  il limite del trattamento.

 

 

Apice anatomico

Forame apicale (forame maggiore)

Costrizione (forame fisiologico, forame minore)

In questo caso la  costrizione  coincide con la giunzione cemento-dentinale  (CDJ)

Da: Gordon MP, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J 2004; 37: 425-37.
(Adapted from: Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc 1955; 50 :544-52.)

 

Qualunque sia la scelta, una volta stabilito che il limite apicale della strumentazione e dell'otturazione canalare deve essere l'uno a l'altro tra i riferimenti precedenti, quel limite deve poter essere determinato nel momento clinico.

Sono stati suggeriti e impiegati, nel corso del tempo, diversi metodi per determinare la lunghezza di lavoro, quali la conoscenza dell'anatomia, il ricorso a medie anatomiche, la sensazione tattile, la valutazione radiografica, la misurazione con cono di carta del limite fra spazio asciutto canalare e regione umida periapicale (Gordon & Chandler 2004).

In aggiunta a questi metodi tradizionali, e spesso in loro sostituzione, si è sempre più imposto e diffuso l'impiego dei localizzatori elettronici dell'apice.

 

Senza entrare qui nel merito di una disputa irrisolvibile, va detto che a volte vengono sostenute con molta determinazione scelte di principio che sono assai difficili da tradurre in procedure cliniche, e che alcune considerazioni dovrebbero costituire premessa ad una scelta razionale.

 

Grove (1930) affermava che la giunzione cemento-dentinale (CDJ) rappresenta il confine anatomico e istologico tra tessuto pulpare e legamento parodontale.

Burch & Hulen (1972) sostennero che la giunzione cemento-dentinale va scelta come limite apicale dell'otturazione canalare.

Lee et al. (2002) hanno più recentemente dichiarato che "le giunzioni cemento-dentinali (CDJs) non sono sempre individuabili, nemmeno mediante l'osservazione al microscopio."

Ponce & Vilar Fernández (2003) riportano che in ciascuna radice l'estensione del cemento differisce a seconda della sezione considerata, e che nella maggioranza dei casi il cemento si estende maggiormente sulla superficie concava della curvatura della radice. Gli stessi autori affermano che la giunzione cemento-dentinale dovrebbe essere considerata solamente come il punto in cui due tessuti si incontrano all'interno del canale radicolare, che la sua localizzazione clinica è impossibile, e concludono dichiarando che il tentativo di ottenere la completa strumentazione e otturazione di quest'area in modo preciso sarebbe utopistico.

Alcuni autori hanno riportato che la costrizione apicale spesso non è presente (Simon 1994, Wu  et al. 2000). Dummer et al. (1984) osservarono che, oltre alla classica costrizione singola, vari altri tipi di morfologia della regione apicale del canale radicolare potevanano essere presenti: tratto apicale uniformemente conico, o con costrizioni multiple, o con pareti parallele.

 

Gutierrez & Aguayo (1995) hanno osservato che la distanza fra apice anatomico  e costrizione può variare fra 0.20 e 3.80 mm, mentre altri autori (Kuttler 1955, Green 1956, Pineda & Kuttler 1972) riportano valori fra 0 e 3 mm.

 

Circa i valori medi di distanza fra apice anatomico  e costrizione, Kuttler (1955) misura 0.48-0.60 mm, Green (1956, 1960) 0.30-0.43 mm, Dummer et al. (1984) 0.36 mm.

Riguardo alla distanza media fra forame maggiore e costrizione, sono stati riportati valori di  0.4-0.5 mm nella popolazione giovane e di 0.8-0.9 mm nella popolazione anziana (Kuttler 1955, Dummer et al. 1984, Stein & Corcoran 1990). Le differenze di misura rilevate sono state messe in relazione al tipo e all'età degli elementi dentali selezionati, alla presenza o assenza di patologia apicale, alla variabile topografia e morfologia del forame.

 

Non esiste nessuno studio scientifico che abbia preso in esame la possibilità di determinare la lunghezza di lavoro mediante cono di carta assorbente.

 

A questo punto bisognerebbe ripartire da zero, e precisare cosa rappresenti e come possa essere effettuata clinicamente la determinazione della lunghezza di lavoro.

 

Ed è necessario comprendere il significato reale della localizzazione elettronica dell'apice.

 

 

REFERENCES

Burch JG, Hulen S. The relationship of the apical foramen to the anatomical apex of the tooth root. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 34: 262-8.

Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J 1984; 17: 192-8.

Gordon MP, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J 2004; 37: 425-37.

Green D. A stereomicroscopic study of the root apices of 400 maxillary and mandibular anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1956; 9: 1224-32.

Grove C. Why canals should be filled to the dentinocemental junction. J Am Dent Assoc 1930; 17: 293-6.

Gutierrez JH, Aguayo P. Apical foraminal openings in human teeth. Number and location. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79:7 69-77.

Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc 1955; 50: 544-52.

Lee SJ,  Nam KC,  Kim YJ,  Kim DW.  Clinical  accuracy  of  a new apex locator with an automatic compensation circuit. J Endod 2002; 28: 706-9.

Ponce EH, Vilar Fernandez JA. The cemento-dentino-canal junction, the apical foramen, and the apical constriction: evaluation by optical microscopy. J Endod 2003; 29: 214-9.

Simon JHS. The apex: how critical is it? Gen Dent 1994; 42: 330-4.

Wu MK, Wesselink PR, Walton RE. Apical terminus location of root canal treatment procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod  2000; 89: 99-103.

Stein TJ, Corcoran JF. Anatomy of the root apex and its histologic changes with age. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69: 238–42.

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

* Dr. Mauro Venturi

 

 

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