SIGILLO
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Dopo la preparazione, il sistema canalare corrisponde ad uno spazio che può essere in alcuni casi semplice, cilindrico o leggermente tronco-conico, in altri casi estremamente complesso, con ramificazioni e irregolarità di varia forma.
Ciò che ci si propone di ottenere con l'otturazione è il "riempimento tridimensionale" (Schilder 1967) e/o "il sigillo" (Ingle & Bakland 2002) del sistema canalare. Sono concetti non coincidenti. Riempire tridimensionalmente il sistema canalare significa, alla lettera, riempire completamente uno spazio, quindi un volume, senza lasciare vuoti. Sigillare il sistema canalare significa isolarlo dai tessuti circostanti, ovvero eliminare ogni possibilità di comunicazione tra l'uno e gli altri. Il sistema canalare può essere riempito tridimensionalmente dal materiale da otturazione, con assenza di vuoti, ma non è detto che sia sigillato. Una bottiglia piena fino all'orlo di granelli di sabbia è riempita tridimensionalmente. Ma non è sigillata. Esistono spazi fra i singoli granelli di sabbia, e fra questi e le pareti della bottiglia, che possono consentire a fluidi o a piccole particelle di penetrare al suo interno, o di compiere un percorso inverso. Anche una bottiglia riempita d'acqua fino all'orlo non è sigillata: l'acqua non è in grado di sigillare, può veicolare soluti, batteri, ecc. D'altra parte, una bottiglia vuota può essere sigillata con un tappo. E' sigillata, nonostante non sia riempita. Se vengono completamente chiuse le porte di comunicazione (il forame apicale e tutti i forami accessori) fra sistema canalare e tessuti circostanti, il sistema, anche se non è riempito tridimensionalmente, è sigillato. E' ovvio, però, che portare a termine questa operazione per via ortograda è praticamente impossibile. Le lesioni di origine endodontica sono ad eziologia batterica. Vi è accordo circa il fatto che la preparazione chemiomeccanica del canale radicolare non è in grado di eliminare completamente i residui organici e i batteri dal sistema canalare (Bystrom & Sundqvist 1981, Bystrom & Sundqvist 1983, Bystrom & Sundqvist 1985, Siqueira et. al. 2002). Inoltre, anche in presenza di risposte colturali negative dopo prelievi da canali preparati, queste risposte si sono sempre dimostrate solo transitorie (Ingle et al. 1958, Shih et al. 1970). Non essendo possibile né ottenere, né mantenere una condizione di sterilità del sistema canalare, quanto di potenzialmente nocivo residua dopo la preparazione può venire isolato all'interno del canale mediante l'otturazione. Otturare il sistema canalare significa quindi impedire che batteri rimasti al suo interno, esotossine da essi prodotte, e liquidi capaci di veicolare gli uni e le altre, possano invadere i tessuti periradicolari e provocarvi lesioni. Inoltre, significa impedire che batteri possano ricolonizzare un sistema canalare decontaminato, e che nutrienti, nonchè liquidi capaci di veicolare nutrienti e batteri, possano contribuire alla ricolonizzazione e/o alla crescita batterica. Il sigillo delle porte d'uscita (o d'entrata) del sistema canalare ha quindi lo scopo di impedire il passaggio di batteri, metaboliti, tossine, fluidi. Il riempimento tridimensionale, anche in assenza di sigillo, ha lo scopo di togliere spazio ai batteri e di ostacolare la loro proliferazione, così come di limitare l'apporto di liquidi e nutrienti. Sarebbe preferibile che il sistema fosse perfettamente sigillato e completamente riempito. Ma è obiettivo praticamente impossibile da raggiungere. Sull'Ingle & Bakland (2002) si legge che: "Gli obiettivi preliminari dell'endodonzia clinica sono la totale detersione dello spazio pulpare, lo sviluppo di un sigillo impermeabile ai fluidi in corrispondenza del forame apicale, e la totale obliterazione del canale radicolare. Inoltre, non dovrebbe essere trascurata l'importanza di un sigillo coronale." Quindi l'Ingle & Bakland (2002) limita l'obiettivo del sigillo alla regione apicale e coronale, e indica però la necessità di completo riempimento del sistema canalare. Completo riempimento significa assenza di vuoti. Il sigillo è qualcosa di più: significa aderenza stretta fra materiale e pareti canalari. Va ricordato che deve essere impedito il passaggio di batteri, tossine, liquidi. I batteri hanno dimensione media di 1-2 µ, le tossine dimensione inferiore, e i liquidi infiltrano spazi di dimensioni ancora minori.
Il sigillo dovrebbe essere impermeabile. Ramsey (1982) affermava che l'espressione "sigillo ermetico" riferita all'otturazione canalare non è appropriata. Il termine "ermeticità" definisce l'impossibilità di passaggio dell'aria, ed è ottenuta per fusione o sigillatura. L'aria non è un problema nel periapice. Il problema sono i fluidi, per cui "impermeabilità" è un termine più appropriato (Ramsey 1982). Schilder (1967) descrisse la condensazione verticale a caldo della guttaperca dichiarandola la tecnica più efficace nel produrre il riempimento tridimensionale e il sigillo del sistema canalare. Schilder (1967) sostenne al contempo come fosse impossibile ottenere lo stesso risultato utilizzando le tecniche alternative disponibili al tempo. I coni d'argento (allora assai popolari), non essendo adattabili alla forma e alle irregolarità del sistema canalare, fornivano solo l'illusione di un riempimento completo. D'altro canto le tecniche d'impiego della guttaperca con solventi producevano enormi contrazioni del materiale e conseguenti vuoti di riempimento. La condensazione laterale, infine, prevedeva l'impiego della guttaperca a freddo, in condizioni cioè in cui il materiale è poco deformabile, non ha capacità di flusso, e non può quindi penetrare in spazi irregolari e riempirli.
L'otturazione Il materiale da otturazione dovrebbe poter essere spinto e compresso all'interno del sistema canalare in modo da deformarsi e replicarne la forma. Dovrebbe inoltre contrarre rapporto stretto con le pareti dentinali, per creare il sigillo. La forza che noi esercitiamo sul materiale durante la compattazione ha verso e direzione corono-apicale, ma dovrebbe scomporsi e subire una diversione prevalentemente laterale contro le pareti dentinali se si vuole ottenere il sigillo. Quando si compatta verticalmente, questa scomposizione laterale della forza dipende da due fattori: inclinazione delle pareti (conicità) e deformabilità del materiale. Se il materiale si deforma facilmente, la scomposizione laterale della forza è minima.
La guttaperca plasticizzata a caldo si deforma facilmente, e va considerato che esiste un fattore disperdente: la pervietà dell'apice. Se la guttaperca in apice viene plasticizzata a caldo e compattatata , la forza applicata si disperderà attraverso l'apice inducendo estrusione, ma soprattutto sarà minima la scomposizione laterale, e il sigillo verrà penalizzato. Quasi sempre l'estrusione è il segnale che la compattazione non ha ottenuto l'effetto desiderato in termini di sigillo apicale.
Ma come è possibile valutare qualitativamente l'otturazione canalare? La radiografia è lo strumento che abbiamo a disposizione per valutarla clinicamente. La radiografia fornisce l'immagine dell'otturazione appena completata, e successive radiografie effettuate a distanza di tempo consentono di verificare l'assenza, persistenza, comparsa, scomparsa di radiotrasparenze. Dare importanza al concetto di trimensionalità significa considerare che esiste uno spazio, e quindi un volume, da riempire. Schilder (1967) sottolineò con enfasi l'importanza della trimensionalità del riempimento canalare, avendo ben presenti le limitazioni dell'immagine radiografica, che del sistema canalare otturato fornisce un'immagine a due dimensioni. I materiali da otturazione canalare sono fortemente radiopachi, e quindi in grado di nascondere difetti di riempimento.
L'immagine radiografica presenta anche scarso dettaglio, per ragioni tecniche (ridotta dimensione, grana dovuta alla sensibilità delle emulsioni nel caso di endorali tradizionali, ridotto valore dpi nel caso di sistemi digitali). E' praticamente impossibile riconoscere la presenza di difetti di riempimento su una radiografia, a meno che non siano di considerevoli dimensioni. Il riempimento canalare può essere alla fin fine valutato solo molto grossolanamente su una radiografia . Una valutazione radiografica del sigillo è invece assolutamente impossibile. Alla fin fine, l'esame radiografico valuta clinicamente in modo relativamente preciso solo una delle tre dimensioni, cioè valuta il fatto che l'otturazione sia stata portata o meno a lunghezza di lavoro. Si osserva il rapporto che il materiale radiopaco stabilisce con l'apice radiografico, ovvero se l'otturazione è radiograficamente "corta", "lunga", "in apice". Va considerato che l'apice radiografico rappresenta in realtà una proiezione dell'apice anatomico della radice, con tutti i limiti conseguenti.
Naturalmente, non può essere nemmeno l'esito della terapia endodontica a dare conferma della qualità dell'otturazione canalare. Il successo è determinato dal concorso di più fattori, e l'assenza (o la scomparsa) di una radiotrasparenza può di volta in volta dipendere in variabile misura, oltre che dall'otturazione canalare, dalla detersione meccanica, dall'azione degli irriganti, dall'uso di medicazioni intracanalari, dalle difese immunitarie, dalla prevalenza di una o più specie batteriche, dall'anatomia del sistema canalare, ecc. La stima dell'importanza e la misura quantitativa dei vuoti di riempimento è per forza di cose possibile solamente con tests di laboratorio. In letteratura la valutazione dell'otturazione canalare è stata effettuata attraverso la misurazione dei vuoti residui all'interno del sistema canalare otturato (Weis et al. 2004, Venturi et al. 2005, Almeida et al. 2007).
La valutazione dei vuoti considera aspetti quantitativi e qualitativi. La migliore otturazione è quella che presenta il minor numero di vuoti, localizzati nelle sedi meno pericolose. Perchè non tutti gli spazi presenti hanno la stessa rilevanza. I vuoti di riempimento situati in vicinanza delle porte di comunicazione hanno maggior importanza rispetto a quelli situati ad esmpio all'interno del materiale. Ed è ovvio che sono soprattutto vuoti di riempimento localizzati nella regione apicale, e in subordine quelli situati in prossimità di ampi canali accessori o laterali, a compromettere il sigillo. La valutazione dell'otturazione canalare è stata in letteratura effettuata anche, e soprattutto, mediante tecniche di infiltrazione. Wu & Wesselink già nel 1993 affermarono che gli studi sul sigillo endodontico, effettuati per la gran parte mediante infiltrazione con coloranti, erano assi poco attendibili, e denunciarono l'assenza di protocolli condivisi capaci di fornire dati scientifici attendibili.
Da allora ben poco è cambiato.
Fermo restando che
dalla sterminata letteratura sull'argomento si ricavano comunque
indicazioni utili, è però praticamente impossibile mettere a confronto
i risultati di studi in cui le metodologie applicate sono spesso assai
diverse, e che quindi non consentono una valutazione comparativa dei
risultati ottenuti. Ad esempio, per valutare quantitativamente
l’ermeticità del riempimento sono state effettuate misurazioni ottiche
lineari di penetrazione di coloranti dopo immersione in essi (ElDeeb et
al. 1985, Lares & ElDeeb 1990, Hata et al. 1992, Tagger
et al. 1994). La misura della penetrazione lineare
del colorante lungo l’otturazione canalare è considerata indicazione
dell’estensione dello spazio fra l’otturazione canalare stessa e le
pareti del canale (Wu & Wesselink 1993). Le misure lineari
implicano la sezione (Haïkelet et al. 1999,
Michanowicz & Czonstkowsky 1984) o la diafanizzazione (Lares
& ElDeeb 1990, Gutmann et al.
1993, Hata et al. 1992, Tagger et al. 1994,
Hata et al.
1995) delle radici esaminate. In alcuni studi il colorante è fatto
penetrare sotto vuoto (Spangberg et al. 1989), in altri con
centrifugazione, in altri ancora passivamente (Michanowicz &
Czonstkowsky 1984). IL RIEMPIMENTO DEI CANALI LATERALI ED ACCESSORI
Sigillo del sistema canalare significa sigillo del canale principale e delle sue diramazioni. Sono state in passato dettagliatamente descritte le complessità anatomiche del sistema radicolare: presenza di forami multipli in delta apicali con fini diramazioni, canali laterali ed accessori nei diversi tratti del canale, anche a livello delle forcazioni, nella maggior parte degli elementi dentari (Hess 1925, De Deus 1975). Embriogeneticamente la formazione dei canali laterali è stata attribuita all'intrappolamento all'interno della membrana di Hertwig di vasi del plesso parodontale che si trovano attorno e internamente all'apice del dente in via di sviluppo: questo determinerebbe una discontinuità della guaina prima della formazione della dentina, e successivamente un difetto della parete dentinale. Il ruolo dei canali laterali nello sviluppo delle patologie endo-parodontali è stato ben messo in evidenza in letteratura. E’ stato dimostrato che la presenza dei canali laterali ed accessori condiziona il successo della terapia endodontica (Seltzer & Bender 1963, Langeland et al. 1974, Seltzer et al. 1967). Il mancato riempimento dei canali laterali può essere causa di fallimento, poichè le ramificazioni rappresenterebbero una via di diffusione di microrganismi e tossine tra il sistema canalare e i tessuti periradicolari (Rud & Andreasen 1972).
La domanda da porsi è se i materiali da otturazione canalare e le tecniche con cui li impieghiamo consentono ordinariamente di ottenere risultati di sigillo adeguati. La risposta è: con i materiali da otturazione canalare che stiamo usando e le tecniche con cui li impieghiamo, generalmente no. Con opportuni accorgimenti tecnici, in sede apicale è però possibile ottenere sigillo, a condizione di portare le manovre di adattamento del materiale molto vicino al forame. E' invece sicuramente impossibile ottenere sigillo nella rimanente parte del sistema canalare, soprattutto se a morfologia complessa. Nel resto del canale, con i materiali in uso e una tecnica adeguata, è possibile determinare una profonda penetrazione del materiale negli spazi, anche nelle ramificazioni ed irregolarità, ma non è possibile ottenere aderenza stretta del materiale alle pareti, e quindi non è possibile ottenere sigillo.
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